O que é seguro saúde fora da bolsa?

Seguro saúde "fora da bolsa" refere-se ao seguro saúde que não é adquirido através da bolsa de seguro saúde do seu estado. Cada estado tem um intercâmbio oficial, estabelecido de acordo com a Lei de Cuidados Acessíveis. A maioria deles é administrada pelo governo federal (em conjunto com os governos estadual e federal) e usa a plataforma de inscrição HealthCare.gov.

No entanto, 12 estados mais o Distrito de Columbia administram suas próprias bolsas de seguro saúde e têm sites de inscrição que não são Healthcare.gov. Se você comprar seu seguro saúde por meio da bolsa de seguro saúde em seu estado (por conta própria ou com com a ajuda de um corretor ou conselheiro de inscrição), é considerado um plano "em bolsa". Se você comprar diretamente da seguradora (por conta própria ou com a ajuda de um corretor), está fora da bolsa. Embora conforme descrito abaixo, alguns corretores da web podem inscrever clientes em planos de câmbio usando seus próprios sites, por meio do processo de inscrição direto do governo.

Fundo

A diferença entre seguro saúde dentro e fora da bolsa pode ser confusa às vezes. Em primeiro lugar, é importante compreender que existe apenas uma bolsa oficial (também conhecida como mercado) em cada estado. Você pode encontrar a bolsa de seu estado selecionando seu estado em Healthcare.gov.

Você pode encontrar bolsas privadas ou outras entidades que se autodenominam bolsa ou mercado de seguro saúde, mas se não forem a bolsa oficial em seu estado, o plano será considerado um plano fora da bolsa.

No entanto, também é importante entender que os corretores online podem usar o caminho de inscrição direta do HealthCare.gov para ajudar seus clientes a se inscreverem no seguro saúde na bolsa através do site do corretor. Em caso de dúvida, faça muitas perguntas, mas é possível se inscrever em um plano de seguro saúde em bolsa por meio de um site de terceiros.

Se você estiver comprando uma apólice de seguro saúde médico individual / familiar, ela estará em total conformidade com a ACA, independentemente de ser um plano dentro ou fora da bolsa. O mesmo é verdadeiro para planos de seguro saúde para pequenos grupos.

Seguro de saúde individual / familiar

Se você está comprando seu seguro saúde por conta própria, está comprando no mercado individual. Isso às vezes é chamado de mercado individual / familiar, pois as apólices podem abranger uma pessoa ou vários membros de uma família.

Contanto que o plano que você está comprando seja um plano médico individual importante, ele deve estar em total conformidade com a Lei de Cuidados Acessíveis, independentemente de você comprá-lo na bolsa ou fora dela. Planos adquiridos e antecipados são tecnicamente considerados planos fora da bolsa, uma vez que são grandes coberturas médicas individuais e não estão disponíveis na bolsa. No entanto, eles não podem mais ser adquiridos, pois são planos que já estavam em vigor em 2010 ou 2013.

Observe que o seguro saúde de curto prazo não conta como cobertura médica individual principal, embora seja regulamentado como cobertura médica principal em alguns estados. Mas o seguro saúde de curto prazo é tecnicamente um plano de seguro saúde "fora da bolsa", pois é vendido fora da bolsa. Os planos de curto prazo não são regulamentados pela ACA, portanto, não precisam cumprir nenhuma de suas regras (embora tenham que cumprir várias regras estaduais, e os planos de curto prazo não estão disponíveis em todos os estados).

Se você está comprando um novo plano, ou tem um plano que foi comprado desde 2014, existem vários parâmetros ACA principais que se aplicam a todos os seguros de saúde de mercado individual, tanto dentro quanto fora do mercado:

• eles têm que cobrir os benefícios de saúde essenciais da ACA sem nenhum limite anual ou vitalício em dólares sobre o valor que o plano vai pagar
• eles não podem ter limites máximos do próprio bolso (para cuidados cobertos na rede) além dos limites que são definidos a cada ano pelo governo federal (para 2020, o limite do bolso não pode ser superior a $ 8.150 para uma pessoa e $ 16.300 para uma família - para 2021, o limite proposto é de $ 8.550 para uma única pessoa e $ 17.100 para uma família, embora ainda não tenha sido finalizado)
• eles não podem usar subscrição médica, o que significa que condições pré-existentes devem ser cobertas assim que o plano entrar em vigor, e o histórico médico de uma pessoa não pode ser usado para determinar sua elegibilidade para cobertura ou seus prêmios
• candidatos mais velhos não podem ser cobrados mais do que três vezes mais do que um jovem de 21 anos
• todos os planos de saúde individuais / familiares que uma determinada seguradora vende devem ser agrupados no mesmo grupo de risco - se uma seguradora vende planos na bolsa e fora da bolsa, todos os inscritos são agrupados quando a seguradora está determinando quanto os prêmios precisam ser; se o mesmo plano for vendido na bolsa e fora da bolsa, ele deve ser vendido pelo mesmo prêmio.

Há uma ressalva, porém, e se relaciona a como as seguradoras e reguladores estaduais lidaram com o fato de que a administração Trump optou no final de 2017 por parar de reembolsar as seguradoras pelo custo das reduções de compartilhamento de custos. Em resumo, as pessoas que não se qualificam para subsídios premium podem descobrir que, se quiserem comprar um plano nível prata, podem obter um plano semelhante ou idêntico fora da bolsa por menos dinheiro do que teriam que pagar na bolsa .

Subsídios ACA disponíveis apenas na troca

Há uma diferença gritante entre os planos dentro e fora da bolsa: subsídios. Os subsídios do prêmio (créditos fiscais do prêmio) e as reduções de compartilhamento de custos (subsídios de compartilhamento de custos) estão disponíveis apenas se você comprar na bolsa. Se você comprar um plano fora da bolsa, não há como reclamar os subsídios, seja adiantado ou na declaração de imposto de renda.

Se você tiver cobertura na bolsa e pagar o preço integral (ou seja, os subsídios do prêmio não estão sendo pagos à sua seguradora em seu nome ao longo do ano), você terá a chance de solicitar o subsídio - que na verdade é apenas um crédito de imposto - em sua declaração de impostos. Mas, novamente, esse é o caso apenas se você tiver cobertura cambial durante o ano.

Planos fora da bolsa geralmente são apenas uma opção razoável para pessoas que sabem que não têm direito a subsídios de prêmio (ou subsídios de compartilhamento de custos, embora o corte de receita para subsídios de compartilhamento de custos seja um pouco menor).

Antes de 2020, não havia como mudar de um plano fora da bolsa para um plano dentro da bolsa se sua renda caísse no meio do ano e o tornasse elegível para subsídios de prêmio. Isso mudou a partir de 2020, com uma nova regra que cria um período especial de inscrição para pessoas com cobertura fora da bolsa que experimentam uma redução na renda que as torna elegíveis ao subsídio. plano de troca onde eles podem tirar proveito de sua elegibilidade ao subsídio. (As trocas administradas pelo estado não são obrigadas a oferecer esta opção, então você vai querer verificar se o seu o faz se você estiver em um estado que administre o seu próprio intercâmbio.)

Quantas pessoas têm cobertura fora do câmbio?

As inscrições em seguros de saúde em bolsa são meticulosamente monitoradas pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) dos Estados Unidos, tanto em termos do número de pessoas que se inscreveram durante as inscrições abertas a cada ano, quanto do número de pessoas que efetuaram cobertura no início do ano e no meio do ano.

O rastreamento de inscrição fora da bolsa não é tão preciso. Nos primeiros dias da implementação da ACA, estimou-se que as inscrições dentro e fora da bolsa eram praticamente iguais. No entanto, isso mudou com o tempo, principalmente devido aos aumentos acentuados de prêmios no mercado individual em conformidade com a ACA em 2016, 2017 e 2018. Os prêmios têm sido muito mais estáveis ​​em 2019 e 2020, mas ainda são substancialmente mais altos do que eram em 2014 e 2015 e anos anteriores.

No mercado de câmbio, a maioria dos inscritos foi amplamente protegida desses aumentos de taxas, porque os subsídios dos prêmios crescem para acompanhar o aumento das taxas. 87% dos inscritos no câmbio em todo o país estavam recebendo subsídios de prêmio em 2019. Mas fora do câmbio, embora os aumentos das taxas fossem igualmente substanciais, não há subsídios de prêmio para compensá-los, então a cobertura tornou-se cada vez mais inacessível.

De acordo com uma análise da Mark Farrah Associates, havia um total de 15,8 milhões de pessoas com cobertura individual no mercado em 2018, e 11,8 milhões delas com cobertura em bolsa. Isso deixou apenas 4 milhões de pessoas no mercado fora da bolsa, e a análise incluiu planos adquiridos e planos de curto prazo como cobertura de mercado individual "fora da bolsa".

A CMS publicou um relatório em 2019 mostrando como as inscrições individuais no mercado caíram de 2016 para 2018 entre as pessoas que não recebem subsídios do prêmio. Aproximadamente 13% dos inscritos na bolsa não recebem subsídios, mas todos se inscreveram na os planos de câmbio estão pagando o preço integral, sem subsídios disponíveis. A inscrição no intercâmbio permaneceu bastante estável, mas o total de inscrições não subsidiadas - incluindo inscrições fora do intercâmbio - é muito menor do que era nos primeiros anos de implementação da ACA.

Uma palavra sobre benefícios excepcionais

O termo "benefícios excepcionais" refere-se a planos de saúde que não são considerados cobertura médica principal e, portanto, estão isentos dos regulamentos da ACA.

Os benefícios excluídos incluem produtos como planos de indenização fixa, planos de doença crítica (um exemplo disso é o seguro de câncer) e cobertura odontológica e oftalmológica. A maioria deles se destina a complementar uma política médica importante e os benefícios excluídos não são considerados cobertura mínima essencial.

O seguro saúde de curto prazo não é considerado um benefício isento, mas também está isento da regulamentação por não ser uma cobertura de seguro saúde individual.

Ao contrário do seguro saúde de curto prazo, a maioria dos benefícios excluídos não são projetados para servir como cobertura de saúde independente. Embora os planos de curto prazo sirvam como cobertura independente - embora a cobertura seja geralmente bastante limitada - eles não se destinam ao uso de longo prazo.

Os benefícios excepcionais geralmente são vendidos fora da bolsa, com exceção da cobertura odontológica e oftalmológica, que geralmente está disponível como uma opção na bolsa. Mas quando as pessoas se referem à cobertura "fora da bolsa", geralmente não estão falando sobre benefícios excepcionais.

Seguro saúde para grupos pequenos

Embora a maioria dos planos de seguro saúde de mercado individual seja adquirida em bolsa, o oposto é verdadeiro para planos de saúde para pequenos grupos. Se você possui uma pequena empresa e está comprando um plano para um pequeno grupo, é provável que esteja comprando fora da bolsa. E se você trabalha para uma pequena empresa que oferece seguro saúde, são grandes as chances de que seu empregador tenha o plano fora da bolsa.

Na maioria dos estados, o número de inscrições em pequenos grupos (por meio do SHOP exchange, que significa Programa de Opções de Saúde para Pequenas Empresas) tem sido muito baixo, e a maioria das pequenas empresas optou por comprar sua cobertura diretamente das seguradoras.

A partir de 2018, a bolsa federal (HealthCare.gov) deixou de facilitar o processo de inscrição de pequenos grupos e gestão de suas contas. Portanto, embora ainda existam planos SHOP disponíveis em algumas áreas, as inscrições são realizadas diretamente por meio de seguradoras na maioria dos estados (algumas das bolsas administradas pelo estado ainda facilitam a inscrição de pequenos grupos). Porém, mesmo quando as pequenas empresas podiam concluir sua inscrição no seguro saúde por meio das bolsas em todo o país, muito poucas o fizeram.