Há muitos motivos pelos quais você pode sair da rede de sua operadora de seguro saúde para obter atendimento, seja por opção ou em caso de emergência. No entanto, obter atendimento fora da rede aumenta seu risco financeiro, bem como o risco de ter problemas de qualidade com o atendimento de saúde que você recebe. Embora não seja possível eliminar totalmente o risco aumentado, você pode diminuí-lo se fizer o dever de casa com antecedência.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesAntes de sair da rede, obtenha uma compreensão clara dos riscos envolvidos e o que você pode fazer para gerenciá-los.
Riscos Financeiros
Existem vários riscos financeiros que você pode correr quando vai a um provedor ou instalação fora da rede. O custo varia dependendo do tipo de seguro que você possui, portanto, se possível, revise seu plano e saiba o que está coberto com antecedência.
Você perde o desconto do plano de saúde
Quando sua seguradora de saúde aceita um médico, clínica, hospital ou outro tipo de provedor em sua rede de provedores, ela negocia taxas com desconto para os serviços desse provedor. Quando você sai da rede, não está protegido pelo desconto do seu plano de saúde.
O único desconto negociado que você receberá é o desconto que você negociar para si mesmo.Uma vez que você não tem negociadores de alto poder na equipe para garantir que você faça um bom negócio, você corre o risco de ser cobrado demais por seus cuidados.
Sua participação no custo é maior
Sua parte nos custos é a franquia, copagamento ou cosseguro que você deve pagar por qualquer serviço. Quando você sai da rede, sua parcela do custo é maior. Quanto mais alto dependerá do tipo de seguro saúde que você possui.
- Plano HMO ou EPO: Se o seu plano de saúde for uma organização de manutenção de saúde (HMO) ou organização de provedores exclusivos (EPO), pode não cobrir de forma alguma os cuidados fora da rede. Isso significa que você será responsável por pagar 100% do custo de seu atendimento fora da rede. Lembre-se de que isso significa 100% do que a operadora cobra, pois não há tarifa negociada pela rede com uma operadora que não esteja na rede do seu plano de saúde.
- Plano PPO ou POS: se o seu plano de saúde for uma organização prestadora preferencial (PPO) ou um plano de ponto de serviço (POS), ele pode pagar parte do custo do atendimento fora da rede. No entanto, ele não pagará uma porcentagem da conta como pagaria se você tivesse permanecido na rede. Por exemplo, você pode ter um cosseguro de 20% para cuidados dentro da rede e um cosseguro de 50% para cuidados fora da rede. Até mesmo sua franquia pode ser afetada. Se o seu plano de saúde contribui para o custo dos cuidados fora da rede, você pode descobrir que tem uma franquia para cuidados dentro da rede e outra, mais alta, para cuidados fora da rede.
Você pode ser cobrado pelo saldo
Quando você usa um provedor dentro da rede para serviços de planos de saúde cobertos, esse provedor concordou em não cobrar de você nada além da franquia, copagamento e cosseguro que seu plano de saúde negociou. Se você cumpriu suas obrigações de compartilhamento de custos, seu plano de saúde pode pagar valores adicionais além do que você deve, mas o provedor concordou antecipadamente em aceitar a taxa negociada do plano de saúde como pagamento integral.
Quando você usa um provedor fora da rede, esse provedor não só pode cobrar o que quiser, mas também pode cobrar o que sobrar depois que sua seguradora de saúde pagar sua parte (assumindo que sua seguradora pague qualquer coisa por um conta fora da rede). Isso é chamado de cobrança de saldo e pode custar milhares de dólares.
Exemplo de faturamento de saldo
Você decide usar um provedor fora da rede para o cateterismo cardíaco. Seu PPO tem um cosseguro de 50% para cuidados fora da rede, então você assume que seu plano de saúde pagará metade do custo de seus cuidados fora da rede e você pagará a outra metade. O cateterismo cardíaco vem com uma conta de $ 15.000, então você acha que deve $ 7.500.
Em vez disso, seu PPO examinará aquela nota de $ 15.000 e decidirá que uma cobrança mais razoável para esse cuidado é de $ 6.000. O PPO pagará pela metade do que considera o encargo razoável, que é de US $ 3.000.
O provedor fora da rede não se importa com o que seu plano de saúde considera uma cobrança razoável. Ele credita o pagamento de US $ 3.000 do seu PPO na conta de US $ 15.000 e envia uma fatura para o saldo, por isso é chamado de faturamento de saldo. Agora você deve $ 12.000 em vez dos $ 7.500 que pensava que devia.
O faturamento do saldo geralmente ocorre em duas situações:
- Você recebe atendimento de emergência em uma instalação fora da rede ou de um provedor fora da rede. Com o Affordable Care Act (ACA), as seguradoras são obrigadas a contabilizar o atendimento de emergência como dentro da rede, independentemente de serem recebidos em uma instalação da rede ou não. Isso significa que eles não podem exigir um co-pagamento ou cosseguro que seja mais do que o necessário para serviços na rede. No entanto, não exige que as seguradoras cubram a "fatura de saldo" do provedor fora da rede. O médico ou pronto-socorro fora da rede ainda pode enviar a você uma fatura pelo restante das despesas, a menos que um estado tenha implementou suas próprias proteções de faturamento de saldo.
- Você recebe atendimento não emergencial eletivo em uma instituição dentro da rede, mas de um provedor fora da rede. Isso pode ser referido como faturamento de saldo "surpresa". Nesse caso, você pode procurar atendimento em uma unidade médica da rede, mas, sem saber, receber tratamento de um provedor auxiliar (um radiologista ou anestesista, por exemplo) que não foi contratado por sua seguradora.
Se você estiver agendando um próximo tratamento, é importante falar com o centro médico com antecedência para garantir que todos em sua equipe de tratamento estarão em sua rede de seguro. Se não for esse o caso, ou se o hospital não puder garantir isso, discuta o problema com sua seguradora para ver se uma solução pode ser encontrada.
Os estados estão cada vez mais tomando medidas para proteger os consumidores de contas inesperadas, mas não podem regulamentar os planos de saúde autossegurados, que fornecem seguro para a maioria dos trabalhadores cobertos em empresas muito grandes. Há discussões em andamento no nível federal para abordar o faturamento surpresa do saldo, e uma solução federal poderia ser projetada para se aplicar também aos planos de autosseguro, uma vez que eles são regulamentados no nível federal sob a Lei de Segurança de Renda de Aposentadoria do Empregado (ERISA).
Embora haja um consenso generalizado entre os legisladores de que os pacientes não devem ficar presos no meio de situações inesperadas de faturamento de saldo, há uma discordância considerável em termos da solução.
O limite do seu máximo out-of-pocket será maior ou inexistente
O limite máximo desembolsado de sua apólice de seguro saúde é projetado para protegê-lo de custos médicos ilimitados. Ele estabelece um limite, ou máximo, sobre o valor total que você terá que pagar a cada ano em franquias, copagamentos e cosseguro.
Por exemplo, se o valor máximo do desembolso do seu plano de saúde é de $ 6.500, depois de pagar um total de $ 6.500 em franquias, copagamentos e cosseguro naquele ano, você pode parar de pagar essas despesas de compartilhamento de custos. Seu plano de saúde cobre 100% da conta para os custos de saúde cobertos pelo resto do ano.
No entanto, muitos planos de saúde não dão crédito ao fato de você sair da rede em direção ao máximo do seu próprio bolso. Uma vez que o máximo do custo direto pode ser a única coisa que o separa da ruína financeira absoluta se você desenvolver uma condição de saúde onerosa, optar pelo atendimento fora da rede aumentará seu risco financeiro.
Alguns planos de saúde têm um segundo máximo (mais alto) para custos diretos que se aplica a cuidados fora da rede, mas outros planos não limitam os custos fora da rede de forma alguma, o que significa que suas cobranças podem ser ilimitadas se você saia da rede do seu plano.
O governo federal exige que os planos de saúde contabilizem os serviços fora da rede prestados nas instalações da rede em relação ao valor máximo do seu bolso dentro da rede. Mas isso não impede o saldo surpresa da conta e você ainda precisa pague, a menos que seu estado tenha uma solução diferente.
Questões de qualidade de atendimento
Muitas pessoas que procuram atendimento fora da rede o fazem porque sentem que podem obter um atendimento de qualidade superior do que os prestadores da rede de seus planos de saúde fornecerão. Embora isso possa ou não ser verdade, esteja ciente de que você pode perder algumas proteções de qualidade quando sair da rede e terá que arcar com mais o fardo da coordenação de cuidados.
Você vai perder o exame de planos de saúde de provedores
Antes de permitir que os provedores de saúde participem de sua rede de provedores, seu plano de saúde os rastreia. Isso pode ser tão simples quanto verificar se as licenças do provedor estão em dia ou se as instalações são credenciadas por organizações de credenciamento de assistência médica reconhecidas, como a JCAHCO.
No entanto, o processo de credenciamento pode ser muito mais complexo e detalhado do que isso, fornecendo um serviço que seria difícil para você se duplicar. Além disso, muitos planos de saúde têm programas contínuos de monitoramento da qualidade do atendimento prestado a seus associados pelos prestadores da rede. Os provedores que não atendem aos padrões de qualidade correm o risco de serem excluídos da rede.
Quando você sai da rede, perde a rede de segurança dos programas de rastreamento e monitoramento de qualidade do seu plano de saúde.
Você pode ter problemas com a coordenação de seus cuidados
Especialmente em planos de saúde que não pagam nada por cuidados fora da rede, você pode ter problemas com a coordenação dos cuidados prestados por um provedor fora da rede com os cuidados prestados por seus provedores dentro da rede.
Em última análise,é sua responsabilidadepara se certificar de que seus médicos dentro da rede sabem o que o seu médico fora da rede está fazendo e vice-versa. Você será o paciente e o canal de informações entre seus provedores regulares dentro da rede e seu provedor fora da rede.
Você não terá que intervir apenas uma vez para preencher essa lacuna de comunicação. Você terá que fazer isso toda vez que tiver uma consulta, fazer um teste, tiver uma mudança em sua saúde ou em seu plano de tratamento.
Você não está apenas preenchendo a lacuna de comunicação entre seus médicos; você também estará fazendo isso entre seu provedor fora da rede e seu plano de saúde. Por exemplo, se o seu cardiologista fora da rede quiser solicitar um teste ou tratamento que exija uma pré-autorização da sua seguradora, você será o responsável por garantir que obtenha essa pré-autorização (assumindo que o seu plano forneça alguma cobertura para cuidados fora da rede.) Se você não obtiver a pré-autorização, seu plano de saúde pode se recusar a pagar.
Você perderá a defesa do seu plano de saúde junto aos provedores
Se você tiver um problema ou uma disputa com um provedor da rede, sua seguradora de saúde pode ser uma defensora poderosa em seu nome. Visto que seu plano de saúde representa milhares de clientes para esse provedor, o provedor prestará atenção se o plano de saúde der um grande peso em seu argumento. Se o plano de saúde achar que a operadora não está se comportando de maneira adequada, pode até retirá-los de sua rede. Embora as coisas raramente avancem tão longe, é bom saber que você tem alguém com influência ao seu lado.
Por outro lado, um provedor fora da rede não dá a mínima para o que sua seguradora de saúde pensa. Além disso, não importa o quão flagrante seja o incidente que gerou sua disputa, sua seguradora de saúde não vai perder tempo defendendo você com um provedor fora da rede que ela não pode influenciar.
Gerenciando Riscos
Se decidir usar cuidados fora da rede, você terá um papel importante em garantir que receba cuidados de qualidade do seu provedor fora da rede.
- Pesquise o melhor atendimento. Quando possível, pesquise as credenciais e a experiência do seu médico ou provedor. Isso pode envolver a procura de sua licença, certificação do conselho, faculdade de medicina, residências e quaisquer ações disciplinares.
- Solicite seus registros médicos. Certifique-se de que seus provedores fora da rede tenham os registros médicos dos seus provedores dentro da rede e que os seus provedores dentro da rede tenham os registros dos seus provedores fora da rede.
- Faça suas próprias anotações quando for cuidar. Ao fazer suas próprias anotações, você pode dar uma rápida atualização verbal aos seus provedores sobre as mudanças nos planos de outros provedores para o seu atendimento. Você deve ser capaz de explicarporqueum provedor fez as mudanças que ele fez em seu plano de cuidados, não apenas quais foram as mudanças.
- Negocie sua taxa. Planeje negociar uma taxa com desconto com seu provedor de fora da rede para que você não pague a "taxa de rack". Como você pagará por uma parte maior do seu atendimento quando ele estiver fora da rede, você precisa saber qual será o custoantesvocê recebe o cuidado. Se o seu plano de saúde contribui para o pagamento de cuidados fora da rede, pergunte qual é a taxa razoável e habitual para os cuidados que você necessitará.
