Despesas diretas podem ser preocupantes, especialmente se você for diagnosticado com uma doença grave ou tiver uma condição médica crônica. Esses custos podem desviar o foco da obtenção de cuidados médicos adequados. Dados de uma pesquisa Gallup-West Health de 2019 descobriram que uma em cada quatro pessoas pula os tratamentos médicos devido ao custo, e 45% das pessoas temem a falência se tiverem uma crise de saúde.
Por mais que o Medicare seja considerado acessível, ainda pode ser caro. Franquias anuais, prêmios mensais, cosseguro e co-pagamentos somam-se, e o Medicare Original (Parte A e Parte B administrada pelo governo federal) não tem limite para gastos diretos.
Existem, no entanto, limites out-of-pocket definidos nos planos de medicamentos prescritos (Parte D) e Medicare Advantage (Parte C).
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Planos Medicare Advantage
Você pode escolher se inscrever no Original Medicare ou Medicare Advantage, que é administrado por seguradoras privadas com requisitos regulatórios definidos pelo governo federal. Tudo que o Original Medicare cobre também é coberto pelo Medicare Advantage, embora o Medicare Advantage possa adicionar benefícios suplementares para serviços que o Original Medicare não cobre.
Se você decidir se inscrever em um plano Medicare Advantage, poderá pagar um prêmio mensal por esse plano, mas ainda terá que pagar os prêmios da Parte B ao governo, de $ 148,50 a $ 504,90 em 2021, com base em sua renda. Os valores de co-seguro, copagamento e franquia, entretanto, serão definidos pelo seu plano de saúde.
O Affordable Care Act exige que os planos de saúde privados, incluindo o Medicare Advantage, estabeleçam limites diretos sobre os gastos todos os anos. Isso evita que as seguradoras lucrem com sua saúde.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid definem um limite máximo out-of-pocket (MOOP) para cuidados, dependendo do tipo de plano Medicare Advantage que você possui. Esses limites não são arbitrários. Eles refletem o 95º percentil dos gastos diretos projetados com os serviços do Medicare pelos beneficiários em qualquer ano. Os limites MOOP para 2021 são:
- Planos de organização de manutenção de saúde (HMO): O MOOP está definido em $ 7.550 para qualquer cuidado que você receber na rede. Não há limite para despesas fora da rede.
- Planos de organização de provedor preferencial (PPO): MOOP é definido em $ 7.550 para atendimento dentro da rede e $ 11.300 para atendimento dentro e fora da rede combinados.
- Planos privados de taxa por serviço (PFFS): O MOOP combinado é de $ 7.550.
Cada seguradora tem a opção de diminuir voluntariamente esse limite para diminuir os encargos financeiros sobre seus beneficiários. Essa pode ser uma tática para atrair mais pessoas para se inscreverem em seus planos.
Nem todos os gastos diretos estão incluídos no MOOP. Inclui apenas serviços cobertos pelo Original Medicare. Isso significa que os benefícios complementares oferecidos por certos planos Medicare Advantage podem não ser levados em consideração. Além disso, qualquer dinheiro gasto do bolso em medicamentos prescritos é tratado separadamente e não contará para o MOOP do plano.
Planos de prescrição da Parte D
De acordo com os Centros de Serviços Medicare e Medicaid, o Medicare Parte D gastou US $ 159,4 bilhões e o Medicare Parte B gastou US $ 30,4 bilhões em medicamentos prescritos em 2017. Em 2018, os gastos com medicamentos prescritos aumentaram 2,5% em relação ao ano anterior, para US $ 335 bilhão. Os custos dos medicamentos estão subindo mais rápido do que a inflação, e os beneficiários do Medicare estão procurando diminuir seus gastos diretos.
Esteja você em um plano autônomo de medicamentos prescritos do Medicare Parte D ou um plano Medicare Advantage que inclui cobertura Parte D, também conhecido como plano MAPD, existem limites de gastos diretos que você precisa entender:
- Limite de cobertura inicial: este é o valor que você gastará antes de atingir a lacuna de cobertura ("o buraco do donut") em sua cobertura de medicamentos controlados. Isso inclui quanto você gasta em sua franquia, cosseguro e copagamentos, bem como quanto o Medicare paga pelos seus medicamentos. Para 2021, esse valor está definido em $ 4.130. Depois de atingir o Limite de cobertura inicial, você pagará 25% para cada um de seus medicamentos prescritos, mesmo que tenha pago muito menos até esse ponto.
- True Out-of-Pocket Threshold (TrOOP): o valor que você gasta antes de sair da lacuna de cobertura é definido em $ 2.420 em 2021. Isso inclui qualquer cosseguro e co-pagamento que você pagar por medicamentos de marca ou genéricos, quaisquer descontos de fabricante de marca , quaisquer subsídios farmacêuticos de marca ou quaisquer pagamentos por seus medicamentos feitos por Programas de Assistência à AIDS, o Serviço de Saúde Indiano ou um Programa Estadual de Assistência Farmacêutica (SPAP). Ao contrário do Limite de cobertura inicial, ele não inclui o valor que o Medicare paga pelos seus medicamentos. O Limite de cobertura inicial e este limite de lacuna de cobertura somados somam TrOOP, que é $ 6.550 para 2021. Depois de atingir o TrOOP, você é elegível para cobertura catastrófica onde seus custos são reduzidos para $ 3,70 para medicamentos genéricos e $ 9,20 para medicamentos de marca.
Nem todos os medicamentos contam para esses limites diretos. Todos os medicamentos devem ser listados no formulário do seu plano; se não forem, devem ser aprovados por seu plano em uma determinação de cobertura. Também é importante saber onde você obtém seus medicamentos. Seus medicamentos não podem ter sido comprados em um país estrangeiro. Mais especificamente, eles devem ser comprados em uma das farmácias da rede do seu plano de Medicare ou deve haver um motivo aprovado pela política para você usar uma farmácia fora da rede.
Medicare Original
A maioria dos beneficiários recebe prêmios da Parte A gratuitamente. Nesse caso, eles ou seus cônjuges pagaram para o sistema com 10 ou mais anos (40 ou mais quartos) de emprego tributado pelo Medicare. Aqueles que não pagaram impostos suficientes pagarão prêmios caros de US $ 259 por mês em 2021 para aqueles que trabalharam de 30 a 39 trimestres e US $ 471 para aqueles que trabalharam menos de 30 trimestres.
Uma internação hospitalar custará $ 1.484 para os primeiros 60 dias e $ 371 por dia para os dias 61 a 90. Depois de uma internação hospitalar qualificada de pelo menos três dias de internação, as estadias de reabilitação em uma unidade de enfermagem especializada são cobertas gratuitamente durante os primeiros 20 dias, mas então custa $ 185,50 por dia para uma estadia de até 100 dias. Depois disso, todos os custos são de responsabilidade do beneficiário.
A cobertura da Parte B tem uma franquia anual de $ 203 em 2021 e prêmios mensais que variam de $ 148,50 a $ 504,90, dependendo de sua renda. Se o seu médico aceitar a indicação, o que significa que ele concorda com a Tabela de Taxas do Medicare anual, a maioria dos testes de rastreamento preventivo serão gratuitos para você. O Medicare cobre 80% dos custos de outra forma, deixando você pagar um cosseguro Parte B de 20%.
Embora o Original Medicare não tenha limite para gastos diretos, isso não significa que não haja uma maneira de economizar. Você pode aproveitar as vantagens do Seguro Suplemento do Medicare, também conhecido como apólice Medigap, que pode pagar alguns desses custos para você. Em muitos casos, os prêmios mensais do plano Medigap serão muito menores do que o total de franquias, cosseguro e copagamentos que você pagaria durante o ano.
Você também pode ser elegível para um dos quatro Programas de Economia do Medicare. Se você atender aos critérios de renda e ativos, pode não precisar pagar pelos prêmios da Parte A e cosseguro da Parte B, co-pagamentos, franquia e prêmios.
Uma palavra de Verywell
Os cuidados de saúde são caros e o Medicare não é exceção. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid têm como objetivo diminuir a carga desses custos estabelecendo limites diretos para os planos de prescrição de medicamentos Medicare Advantage e Medicare Parte D. Seu limite de gastos será determinado pelo tipo de plano que você selecionar, então escolha com sabedoria.
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