Se você já pagou por uma viagem de ambulância, sabe que não sai barato. Os custos podem variar de centenas a milhares de dólares. Algumas empresas irão adicionar custos adicionais para profissionais adicionais a bordo (ou seja, enfermeiras de cuidados intensivos, terapeutas respiratórios, etc.), uso de suprimentos médicos (ou seja, máscaras de oxigênio, bandagens, curativos, compressas de gelo, etc.) e quilometragem entre outras coisas.
A questão é se o seu plano de seguro pagará ou não pelos serviços de ambulância quando você precisar deles. O Medicare o fará, mas apenas às vezes. Mesmo em situações cobertas, o Medicare Parte B pagará apenas 80%, deixando você com o restante.
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Cobertura do Medicare para situações de emergência
Uma ambulância, aos olhos do Medicare, só é indicada se não houver outro meio de transporte seguro, se você estiver sendo transportado para receber cuidados médicos necessários cobertos pelo Medicare e se a empresa de ambulância aceitar a atribuição.
Lembre-se de que uma ambulância pode ser uma van com equipamento médico, mas também pode ser um avião ou helicóptero. O transporte de emergência por via aérea pode ser coberto se o local de coleta não puder ser alcançado por transporte terrestre ou se os obstáculos com o transporte terrestre (ou seja, tráfego pesado) atrasarem sua capacidade de acessar o atendimento de emergência.
Em uma emergência médica, sua saúde está em jogo. O Medicare pagará pelos serviços de ambulância ao centro médico mais próximo que possa oferecer o nível apropriado de atendimento. Você não pode escolher qual instalação deseja ir. Caso contrário, espere pagar o custo total da viagem de ambulância do seu próprio bolso.
Por exemplo, se você estava sentindo dor no peito, pode ser necessário fazer um cateterismo cardíaco. Se o hospital mais próximo não oferecer esse serviço, o Medicare pagará pela ambulância para levá-lo ao hospital mais próximo que ofereça.
Em 2020, o Medicare testará um programa, o Modelo de Triagem, Tratamento e Transporte de Emergência (ET3), que permite que os primeiros socorros transportem pessoas para outras instalações que não sejam salas de emergência e hospitais. Com base na gravidade das descobertas da triagem, um socorrista pode transportar pessoas com necessidades médicas agudas para consultórios médicos ou clínicas de atendimento de urgência. Isso pode permitir a redução dos custos de cuidados de saúde para pessoas que podem precisar de ajuda médica, mas não em um ambiente hospitalar. Nem todas as empresas de ambulância serão incluídas no piloto.
Cobertura do Medicare para situações não emergenciais
Para que o Medicare aprove a cobertura em situações não emergenciais, certas condições devem ser atendidas. Você deve solicitar transporte para receber avaliação médica e / ou tratamento; você está confinado à sua cama e não pode viajar por outros meios; ou necessita de cuidados médicos durante o transporte. Não ter outro meio de transporte não é considerado motivo suficiente para o Medicare pagar pelos serviços.
Exemplos comuns de situações não emergenciais que podem ser cobertas incluem transporte para fazer diálise ou transporte de uma enfermaria especializada para outra instalação onde você receberá cuidados médicos. Não é necessário que os cuidados sejam administrados em um hospital.
Não presuma que o Medicare cobrirá automaticamente essas situações, no entanto. Pode ser necessária uma ordem do médico para provar que o uso da ambulância é clinicamente necessário.
Como o Medicare aperta as rédeas
A fraude do Medicare pode ser mais comum do que você pode imaginar. Um estudo de 2015 realizado pelo Inspetor-Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA concluiu que os Centros de Medicare e Medicaid pagaram a mais de US $ 30 milhões em serviços de ambulância para instalações onde os serviços de Medicare não foram realizados e US $ 17 milhões em transporte de e para instalações não coberto pelo benefício do Medicare. Somente em 2018, o Departamento de Justiça dos EUA condenou uma empresa de ambulâncias do Texas por enviar US $ 3 milhões e uma empresa de ambulâncias da Califórnia por enviar US $ 1,1 milhão em reivindicações fraudulentas ao Medicare.
Para diminuir o uso indevido de serviços de ambulância, o Medicare testou um processo de pré-aprovação, conhecido como autorização prévia, para serviços de ambulância não emergenciais em oito estados (Delaware, Maryland, Nova Jersey, Carolina do Norte, Pensilvânia, Carolina do Sul, Virgínia e West Virginia) e o Distrito de Columbia. Se você usar três viagens de ambulância, dentro de um período de 10 dias ou uma vez por semana durante três semanas, o Medicare deve pré-aprovar a quarta antes que você possa receber o serviço novamente. A ideia é reduzir o uso excessivo ou inadequado de ambulâncias. Este requisito de autorização prévia continuará até 1º de dezembro de 2020. Nesse momento, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid podem considerar a expansão em todos os estados.
Quando o Medicare não cobre sua viagem de ambulância
Se você acha que o Medicare deveria ter coberto sua viagem de ambulância, você pode estar certo. Às vezes, a empresa de ambulância não inclui toda a documentação apropriada quando registra uma reclamação no Medicare. Além disso, verifique se você assinou um Aviso Avançado de Beneficiário de Não Cobertura (ABN). Este é um formulário que uma empresa de ambulância pode pedir que você assine se acreditar que existe a possibilidade de o Medicare não pagar pelo serviço. Ao assinar o formulário, você está aceitando a responsabilidade pelo pagamento, mesmo que o Medicare posteriormente negue a cobertura. Se você não assinou um ABN, pode não ter que pagar. Isso não se aplica a todos os casos, mas vale a pena verificar. Independentemente disso, com ou sem ABN, você sempre tem o direito de apelar do seu caso para o Medicare.
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