Para escolher o melhor seguro de saúde para você e sua família, você precisa entender a diferença entre um plano de saúde HMO, PPO, EPO e POS. Essas são siglas para os diferentes tipos de planos de saúde gerenciados disponíveis na maioria das áreas.
LWA / Dann Tardif / Getty ImagesVisão geral
Comece com as definições básicas dos tipos de planos de saúde.
Organização de manutenção da saúde (HMO)
Os HMOs exigem referências do provedor de cuidados primários (PCP) e não pagam pelos cuidados recebidos fora da rede, exceto em emergências. Mas eles tendem a ter prêmios mensais mais baixos do que os planos que oferecem benefícios semelhantes, mas vêm com menos restrições de rede.
HMOs oferecidos pelos empregadores muitas vezes têm requisitos de compartilhamento de custos mais baixos (ou seja, franquias mais baixas, co-pagamentos e valores máximos diretos) do que as opções de PPO oferecidas pelo mesmo empregador, embora HMOs vendidos no mercado de seguro individual muitas vezes tenham custos de bolso que são tão altos quanto os PPOs disponíveis.
Organização de provedor preferencial (PPO)
Os PPOs receberam esse nome porque têm uma rede de fornecedores queprefira que você usa, mas eles ainda pagarão por cuidados fora da rede. Visto que são menos restritivos do que a maioria dos outros tipos de plano, eles tendem a ter prêmios mensais mais altos e, às vezes, exigem compartilhamento de custos mais alto.
Os PPOs perderam parte de sua popularidade nos últimos anos, à medida que os planos de saúde reduzem o tamanho de suas redes de prestadores e cada vez mais mudam para EPOs e HMOs em um esforço para controlar os custos. PPOs ainda são o tipo mais comum de plano de saúde patrocinado pelo empregador.
Mas em alguns estados, os PPOs desapareceram completamente no mercado de seguro individual (seguro individual é o tipo que você compra por conta própria - inclusive por meio da bolsa em seu estado - em vez de obter de um empregador).
Organização de Provedores Exclusivos (EPO)
Os EPOs receberam esse nome porque têm uma rede de provedores que usamexclusivamente. Você deve seguir os fornecedores dessa lista ou o EPO não pagará. No entanto, um EPO geralmente não fará com que você obtenha uma referência de um médico de cuidados primários para visitar um especialista.Pense em um EPO como semelhante a um PPO, mas sem cobertura para cuidados fora da rede.
Ponto de Serviço (POS)
Os planos de PDV se assemelham a HMOs, mas são menos restritivos, pois você tem permissão, em certas circunstâncias, para obter cuidados fora da rede como faria com um PPO. Como HMOs, muitos planos de PDV exigem que você tenha uma indicação de PCP para todos se preocupam se está dentro ou fora da rede.
Planos de Indenização
Para referência, os planos de cuidados não gerenciados são chamados de planos de indenização. Esses são planos de saúde que não têm redes de prestadores e simplesmente reembolsam uma parte de suas despesas por qualquer serviço médico coberto.
Planos de indenização (também conhecidos como planos convencionais) caíram em desuso nas últimas décadas e são muito raros (menos de 1% dos funcionários dos EUA com seguro saúde patrocinado pelo empregador tinham planos de indenização em 2019). bastante comum, mas praticamente todos os principais planos médicos comerciais utilizam atendimento gerenciado.
Os planos de indenização médica fixos são considerados benefícios excepcionais segundo o Affordable Care Act e não estão sujeitos aos seus regulamentos; a cobertura por um plano de indenização fixa não é considerada cobertura mínima essencial.
Observe que outro acrônimo usado com frequência, HSA, não se refere a um tipo de atendimento gerenciado. HSA significa conta poupança de saúde e os planos qualificados por HSA podem ser planos HMOs, PPOs, EPOs ou POS. Os planos qualificados pela HSA devem atender aos requisitos de design de plano específicos estabelecidos pelo IRS, mas eles não são restritos em termos do tipo de atendimento gerenciado que usam.
Para escolher o melhor tipo de plano de saúde para sua situação, você precisa entender as seis maneiras importantes pelas quais os planos de saúde podem diferir e como cada uma delas afetará você. Em seguida, você precisa aprender como HMOs, PPOs, EPOs e POS planejam cada trabalho, em termos desses seis pontos de comparação.
Pontos de Diferenciação
As seis formas básicas de diferenças entre os planos de HMOs, PPOs, EPOs e POS são:
- Se você precisa ou não de um médico de atenção primária (PCP)
- Se você precisa ou não de uma indicação para ver um especialista ou obter outros serviços
- Se você deve ou não ter serviços de saúde pré-autorizados
- Se o plano de saúde pagará ou não pelos cuidados que você recebe fora de sua rede prestadora
- Quanto de compartilhamento de custos você é responsável por pagar ao usar seu seguro saúde
- Se você precisa ou não registrar reivindicações de seguro e preencher a papelada
Dentro dessas categorias, existem tendências gerais que tendem a se aplicar a HMOs, PPOs, etc., que são explicadas com mais detalhes abaixo. Mas não existem regras rígidas e rápidas, e as linhas entre os diferentes tipos de planos de saúde gerenciados podem ficar um pouco confusas.
Como os planos se comparam
Os regulamentos de seguro saúde variam de estado para estado e, às vezes, um plano não se apega rigidamente a um projeto de plano típico. Use esta tabela como um guia geral, mas leia as letras miúdas no Resumo de Benefícios e Cobertura para cada plano que você está considerando antes de se inscrever. Assim, você saberá com certeza o que cada plano espera de você e o que você pode esperar dele.
Requer referências
Apenas para reivindicações fora da rede.
Requisito Médico
Alguns tipos de seguro saúde exigem que você tenha um médico de atenção primária. Nestes planos de saúde, o papel do PCP é tão importante que o plano atribuirá um PCP a você se você não escolher um rapidamente da lista do plano. Os planos HMO e POS requerem um PCP.
Nestes planos, o PCP é o seu médico principal, que também coordena todos os seus outros serviços de saúde. Por exemplo, seu PCP coordena os serviços de que você precisa, como fisioterapia ou oxigênio doméstico. Ele também coordena o atendimento que você recebe de especialistas.
PPOs não exigem que você tenha um PCP. Na maioria dos casos, os EPOs também não exigem um PCP, mas alguns exigem (aqui está um exemplo de um EPO oferecido pela Cigna no Colorado que exige um PCP e referências do PCP para serviços especializados).
Como seu PCP decide se você precisa ou não consultar um especialista ou ter um tipo específico de serviço ou exame de saúde, nesses planos seu PCP atua como um guardião controlando seu acesso a serviços de saúde especializados.
Em planos sem um requisito de PCP, obter acesso a serviços especializados pode ser menos incômodo, mas você tem mais responsabilidade por coordenar seu atendimento. Os planos de EPO e PPO geralmente não exigem um PCP, mas conforme observado acima, há exceções.
Requisito de Referência
Geralmente, os planos de saúde que exigem que você tenha um PCP também exigem que você tenha uma referência do seu PCP antes de consultar um especialista ou obter qualquer outro tipo de serviço de saúde não emergencial.
Exigir uma referência é a maneira da seguradora de saúde manter os custos sob controle, certificando-se de que você realmente precisa ver aquele especialista ou obter aquele serviço ou exame caro.
As desvantagens deste requisito incluem atrasos em consultar um especialista e a possibilidade de discordar do seu PCP sobre se precisa ou não de consultar um especialista. Além disso, o paciente pode ter custos adicionais devido ao copagamento necessário para a visita do PCP, bem como para a visita do especialista.
Os benefícios para o requisito incluem a garantia de que você está indo para o tipo correto de especialista e coordenação especializada de seu tratamento. Se você tem muitos especialistas, seu PCP está ciente do que cada especialista está fazendo por você e garante que os tratamentos específicos da especialidade não entrem em conflito uns com os outros.
Embora seja típico para planos de HMO e POS ter requisitos de referência, alguns planos de atendimento gerenciado que tradicionalmente exigiam referências de PCP mudaram para um modelo de "acesso aberto" que permite aos membros consultar especialistas dentro da rede do plano sem uma referência.
E, como vimos acima, alguns planos de EPO exigem referências, embora essa não seja a norma para esse tipo de plano. Portanto, embora existam generalidades sobre os planos de saúde gerenciados, não há substituto para a leitura das letras miúdas de seu próprio plano ou dos planos que você está considerando.
Pré autorização
Um requisito de pré-autorização ou autorização prévia significa que a seguradora de saúde exige que você obtenha permissão para certos tipos de serviços de saúde antes de você ter permissão para receber esse atendimento.Caso não seja pré-autorizado, o plano de saúde pode se recusar a pagar pelo serviço.
Os planos de saúde controlam os custos, certificando-se de que você realmente precisa dos serviços que está recebendo. Nos planos que exigem que você tenha um PCP, o médico é o principal responsável por garantir que você realmente precise dos serviços que está recebendo.
Os planos que não requerem um PCP (incluindo a maioria dos planos de EPOs e PPO) usam a pré-autorização como um mecanismo para atingir o mesmo objetivo: o plano de saúde só paga pelos cuidados médicos necessários.
Os planos diferem quanto aos tipos de serviços que devem ser pré-autorizados, mas quase universalmente exigem que internações hospitalares e cirurgias não emergenciais sejam pré-autorizadas.
Muitos também exigem autorização prévia para coisas como ressonância magnética (MRI) ou tomografia computadorizada (TC), medicamentos caros e equipamentos médicos, como oxigênio doméstico e camas de hospital.
Em caso de dúvida, contacte a sua seguradora antes de agendar um procedimento médico, para saber se é necessária uma pré-autorização.
A pré-autorização às vezes acontece rapidamente e você terá a autorização antes mesmo de sair do consultório médico. Mais frequentemente, leva alguns dias. Em alguns casos, pode demorar semanas.
Cuidado fora da rede
Planos de HMOs, PPOs, EPOs e POS têm redes de provedores. Essa rede inclui médicos, hospitais, laboratórios e outras operadoras que possuem contrato com o plano de saúde ou, em alguns casos, são contratados pelo plano de saúde. Os planos diferem quanto ao fato de você ter cobertura para serviços de saúde de provedores que não fazem parte de sua rede.
Se você consultar um médico fora da rede ou fazer seu exame de sangue em um laboratório fora da rede, alguns planos de saúde não pagarão. Você terá que pagar toda a conta pelo atendimento que recebeu fora da rede.
A exceção a isso é o atendimento de emergência. Os planos de assistência gerenciada cobrirão o atendimento de emergência recebido em uma sala de emergência fora da rede, desde que o plano de saúde concorde que o atendimento foi realmente necessário e constituiu uma emergência.
Observe que os provedores de emergência fora da rede ainda podem cobrar de você a diferença entre o que cobram e o que sua seguradora paga, e isso pode deixá-lo sem uma quantia significativa de dinheiro.
Em outros planos, a seguradora pagará pelo atendimento fora da rede. No entanto, você terá que pagar uma franquia mais alta e / ou uma porcentagem maior do custo do que pagaria se recebesse o mesmo atendimento na rede.
Independentemente do desenho do plano, os provedores fora da rede não estão vinculados a nenhum contrato com sua seguradora de saúde. Mesmo que o seu seguro de PDV ou PPO pague uma parte do custo, o provedor de serviços médicos pode cobrar a diferença entre os encargos normais e o que o seu seguro paga.
Se o fizerem, você é responsável por pagá-lo. Isso é chamado de cobrança de saldo. Mais da metade dos estados promulgou legislação para proteger os consumidores de cobrança de saldo em situações de emergência e em situações em que o paciente recebe tratamento inadvertidamente de um provedor fora da rede enquanto estiver em uma instalação dentro da rede.
Mas você vai querer ter certeza de entender as regras do seu estado e se elas se aplicam ao seu plano de saúde.
Compartilhamento de custos
A divisão de custos envolve o pagamento de uma parte de suas próprias despesas de saúde - você divide o custo de sua saúde com sua seguradora de saúde. Franquias, copagamentos e cosseguro são todos tipos de compartilhamento de custos.
Os planos de saúde diferem em que tipo e quanto de compartilhamento de custos eles exigem. Historicamente, os planos de saúde com regras de rede mais restritivas tinham requisitos de compartilhamento de custos mais baixos, enquanto os planos de saúde com regras de rede mais permissivas exigiam que os membros pagassem uma parte maior da conta por meio de franquias mais altas, cosseguro ou copagamentos.
Mas isso está mudando com o passar do tempo. Nos anos 80 e 90, era comum ver HMOs sem nenhuma franquia. Hoje, planos de HMO com franquias de $ 1.000 + são comuns (no mercado individual, HMOs se tornaram os planos predominantes em muitas áreas e são frequentemente oferecidos com franquias de $ 5.000 ou mais).
Em planos que pagam uma parte de seus custos, quando você vê provedores fora da rede, suas despesas diretas geralmente são um pouco mais altas (geralmente o dobro) do que seriam se você consultasse médicos dentro da rede. Portanto, por exemplo, se o seu plano tem uma franquia de $ 1.000, ele pode ter uma franquia de $ 2.000 para cuidados fora da rede.
O limite superior do que você terá que pagar em custos diretos (incluindo cosseguro) provavelmente será consideravelmente mais alto quando você sair da rede do seu plano. Também é importante perceber que alguns planos PPO e POS mudaram para um limite ilimitado de custos diretos quando os membros procuram atendimento fora da rede.
Isso pode acabar sendo muito caro para os consumidores que não estão cientes de que o limite dos custos diretos do plano (conforme exigido pela ACA) se aplica apenas à rede de provedores do plano.
Arquivamento de reclamações
Se você recebe atendimento fora da rede, geralmente é responsável por preencher a papelada de reclamação com sua seguradora. Se você permanecer na rede, seu médico, hospital, laboratório ou outro provedor geralmente fará as reclamações necessárias.
Em planos que não cobrem atendimento fora da rede, geralmente não há razão para registrar uma reclamação de atendimento fora da rede - a menos que seja uma situação de emergência - já que sua seguradora não irá reembolsá-lo pelo custos.
No entanto, ainda é importante controlar o que você pagou, pois você pode deduzir suas despesas médicas em sua declaração de imposto de renda. Fale com um especialista tributário ou contador para obter mais informações.
Ou, se você tiver um HSA, você pode se reembolsar (no momento do serviço, ou a qualquer momento no futuro) com fundos antes de impostos de seu HSA, assumindo que você não deduza suas despesas médicas em sua declaração de imposto (você pode faça as duas coisas; isso seria mergulho duplo).
Como seu médico é pago
Entender como seu médico é pago pode alertá-lo sobre situações em que mais serviços do que o necessário estão sendo recomendados ou situações em que você pode precisar exigir mais cuidados do que os oferecidos.
Em um HMO, o médico geralmente é um funcionário do HMO ou é pago por um método chamadocapitação. Capitação significa que o médico recebe uma certa quantia de dinheiro a cada mês para cada um dos membros do HMO que ele é obrigado a cuidar. O médico recebe a mesma quantia de dinheiro para cada membro, quer o membro necessite de serviços naquele mês ou não.
Embora os sistemas de pagamento capitalizado desencorajem a solicitação de testes e tratamentos que não são necessários, o problema com a capitação é que não há muito incentivo para solicitarnecessáriouns também. Na verdade, a prática mais lucrativa teria muitos pacientes, mas não prestaria serviços a nenhum deles.
Em última análise, os incentivos para fornecer os cuidados necessários em um HMO são um desejo honesto de fornecer um bom atendimento ao paciente, uma redução nos custos de longo prazo mantendo os membros do HMO saudáveis, classificações de qualidade pública e satisfação do cliente e a ameaça de um processo por negligência médica.
Em EPOs e PPOs, os médicos normalmente são pagos cada vez que prestam um serviço. Quanto mais pacientes eles atendem por dia, mais dinheiro eles ganham.
Além disso, quanto mais coisas um médico faz durante cada visita, ou quanto mais complexas as decisões médicas que uma visita exige, mais o médico é pago por essa visita. Esse tipo de acordo de pagamento é conhecido como taxa por serviço.
A desvantagem de um acordo de pagamento de taxa por serviço é que ele fornece um incentivo financeiro para o médico fornecer mais cuidados do que o necessário. Quanto mais consultas de acompanhamento você precisar, mais dinheiro o médico ganhará.
Além disso, como o médico recebe mais por visitas complexas, não é surpresa que os pacientes façam muitos exames de sangue, raios-X e uma longa lista de problemas crônicos.
Como as pessoas podem receber mais cuidados do que o necessário, os arranjos de pagamento de taxa por serviço podem levar ao aumento dos custos de saúde e a prêmios de seguro saúde mais altos.
Medicare e Medicaid
Aproximadamente 34% da população dos EUA está inscrita no Medicaid ou no Medicare, planos de saúde administrados pelo governo. Tradicionalmente, o governo (federal para o Medicare; federal e estadual para o Medicaid) simplesmente pagava aos prestadores de cuidados de saúde diretamente quando os inscritos recebiam os cuidados.
Mas nas últimas décadas, houve uma mudança em direção ao atendimento gerenciado no Medicaid e no Medicare. Mais de dois terços de todos os beneficiários do Medicaid recebem a maior parte ou todos os seus cuidados de organizações de assistência gerenciada contratadas (os contratos estaduais com um ou mais planos de saúde; os inscritos podem, portanto, receber um cartão de identificação Blue Cross Blue Shield, em vez de um Carteira de identidade do programa estadual Medicaid).
E em meados de 2020, cerca de 40% dos beneficiários do Medicare estavam em planos de assistência gerenciada (quase inteiramente Medicare Advantage, mas também alguns planos de custo do Medicare).
Qual é melhor?
Depende de quão confortável você está com as restrições e de quanto está disposto a pagar. Quanto mais um plano de saúde limita sua liberdade de escolha, por exemplo, não pagando por cuidados fora da rede ou exigindo que você tenha uma referência de seu médico antes de consultar um especialista, menos geralmente custará em prêmios e na partilha de custos.
Quanto mais liberdade de escolha o plano permitir, mais você provavelmente pagará por essa liberdade. Seu trabalho é encontrar o equilíbrio com o qual você se sinta mais confortável.
Se você deseja manter seus custos baixos e não se importa com as restrições de ter que permanecer na rede e obter permissão de seu PCP para consultar um especialista, talvez um HMO seja para você.
Se você deseja manter os custos baixos, mas se aborrece ter que obter uma referência para um especialista, considere um EPO (tendo em mente que alguns EPOs exigem PCPs e referências; sempre verifique os detalhes do plano que você está considerando) .
Se você não se importa em pagar mais, tanto em prêmios mensais quanto em compartilhamento de custos, um PPO lhe dará a flexibilidade para sair da rede e ver especialistas sem uma referência. Porém, os PPOs vêm com o trabalho extra de ter que obter uma pré-autorização da seguradora para serviços caros e tendem a ser a opção mais cara.
Se você está comprando sua própria cobertura (em vez de obtê-la de seu empregador), pode não ter nenhuma opção de PPO, pois os planos de mercado individuais estão cada vez mais mudando para o modelo de HMO ou EPO.
E se você estiver recebendo cobertura de seu empregador, o escopo de suas opções de plano geralmente dependerá do tamanho de seu empregador. Os empregadores maiores tendem a oferecer mais opções de planos, ao passo que os pequenos empregadores podem ter apenas um único plano disponível para os funcionários aceitarem ou recusarem.
Uma palavra de Verywell
Praticamente todos os planos de saúde modernos são planos de assistência gerenciada, mas há uma variação considerável em termos do tamanho da rede de prestadores e dos requisitos que os planos têm para a utilização dos membros.
Não existe um tipo de plano de saúde perfeito. Cada um é apenas um ponto de equilíbrio diferente entre benefícios e restrições e entre gastar muito e gastar menos. Compreender a diferença entre PPO, EPO, HMO e POS é o primeiro passo para decidir como escolher o plano de seguro de saúde que funcionará melhor para você e sua família.
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