O Plano Indiana Saudável

As pessoas tendem a pensar no Medicaid como um recurso gratuito, mas, na realidade, não é esse o caso. A divisão de custos sempre fez parte do processo, e cada estado tem um limite de quanto vai pagar. Em alguns estados, as pessoas têm que pagar prêmios todos os meses. O Plano Indiana Saudável é um dos primeiros programas a fazer isso e está servindo de exemplo para o resto do país.

Financiamento para Medicaid

Quando o Medicaid foi criado em 1965, pretendia oferecer cuidados de saúde àqueles que menos podiam pagar, nomeadamente os pobres, grávidas e deficientes. Com a aprovação do Affordable Care Act (Obamacare) em 2010, a definição do que significa ser pobre mudou. A renda bruta ajustada modificada (MAGI), ao contrário de renda e ativos estritamente, determina se alguém é elegível para o Medicaid.

Independentemente de um estado ter optado por expandir o Medicaid ou não (37 estados incluindo o Distrito de Columbia o fizeram), mais pessoas são cobertas pelo programa do que nunca. No entanto, com o aumento das inscrições no Medicaid, muitos estados estão lutando para acompanhar financeiramente. Isso pode piorar se a administração Trump for bem-sucedida em cortar o financiamento do programa, alterando a contrapartida federal para bloquear concessões ou limites per capita. Com os estados procurando maneiras inovadoras de economizar dinheiro, os olhos do público estão se voltando para Indiana.

O programa Medicaid do estado, o Healthy Indiana Plan, cobra das pessoas prêmios mensais para usar o Medicaid e, em seguida, retira a cobertura por seis meses se eles não pagarem em dia.

Mais estados vão cobrar das pessoas pelo Medicaid? Como resultado, mais pessoas perderão cobertura? Mais precisamente, os estados deveriam adicionar encargos financeiros para pessoas de baixa renda?

Compartilhamento de custos

Por definição, compartilhamento de custos significa que tanto a pessoa que recebe os cuidados quanto a seguradora (neste caso, o Medicaid) contribuem para os custos de saúde. Essas despesas reembolsáveis ​​podem incluir copagamentos, cosseguro, franquias e / ou prêmios. Embora os programas Medicaid não possam cobrar por serviços de emergência, serviços de planejamento familiar, cuidados relacionados à gravidez ou cuidados preventivos em crianças, eles podem cobrar pelo uso não emergencial da sala de emergência. Eles também têm a opção de cobrar copagamentos por visitas a consultórios, hospitais e medicamentos.

No entanto, nem todos estão sujeitos à divisão de custos do Medicaid. Índios americanos ou nativos do Alasca que recebem cuidados do Serviço de Saúde Indiano ou programas de saúde tribais, crianças menores de 18 anos, pessoas que vivem em instituições de longa permanência, pessoas que precisam de cuidados paliativos ou mulheres no Programa de Tratamento de Câncer de Mama e Cervical estão isentos de esses custos diretos.

O Medicaid, no entanto, pode cobrar prêmios para qualquer pessoa que ganhe até 150% do limite federal de pobreza. Eles também podem exigir o pagamento de pessoas qualificadas para o Medicaid de acordo com o Ticket to Work Act, crianças com deficiência qualificadas de acordo com o Family Opportunity Act e indivíduos com necessidades médicas elevadas (pessoas com grandes necessidades médicas que não atendem à elegibilidade do Medicaid por critérios de renda).

Embora os custos diretos sejam geralmente baixos, os estados estão procurando aumentar a proporção da divisão de custos permitida pela lei ao solicitar isenções do Medicaid 1115.

Isenção de Medicaid 1115

Os programas do Medicaid em todo o país estão mudando por causa da isenção do Medicaid 1115. Essas isenções, permitidas pela Lei da Previdência Social, permitem que os estados proponham alterações ao programa Medicaid que não foram introduzidas na lei original. Isso permite a inovação no programa. Pode até permitir diferentes serviços e modelos de pagamento que poderiam não apenas economizar dinheiro, mas melhorar o atendimento ao paciente.

Isso não significa que os estados possam fazer o que quiserem. As isenções do Medicaid 1115 devem ser aprovadas pelo Secretário de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos.

Uma das condições para essas isenções é que elas permaneçam neutras em termos de orçamento para o governo federal. Eles podem durar até cinco anos e devem ser renovados.

A partir de março de 2020, os estados usaram dispensas para uma ampla gama de propósitos. Quer tenham afetado a elegibilidade, alterado o compartilhamento de custos, os benefícios alterados, a cobertura expandida ou os pagamentos do provedor modificados, 54 isenções foram aprovadas em 42 estados com 25 isenções adicionais pendentes.

Mais estados estão agora procurando adicionar prêmios e contribuições mensais como um requisito para o Medicaid. Em Indiana, os prêmios são exigidos para todos os inscritos, embora haja penalidades diferentes para o não pagamento, dependendo do nível de renda de alguém. Esses prêmios estão acima do valor estabelecido pela legislação federal.

O Plano Indiana Saudável

O Plano Indiana Saudável, o programa Medicaid do estado, orientou a reforma do Medicaid em muitos níveis. Eliminou a elegibilidade retroativa do Medicaid - a cobertura do plano começa na data em que a inscrição é aprovada, e não 90 dias antes de a inscrição ser feita.

O Plano Indiana Saudável impõe requisitos de trabalho (mas não impõe esse requisito até que um processo federal seja resolvido) e cobra de todos um prêmio mensal fixo, independentemente da renda.

As pessoas mais pobres de acordo com o plano, ou aquelas que ganham menos de 22% do limite federal de pobreza (FPL), pagam $ 1 a $ 1,50 por mês, dependendo de fumarem ou não. Aqueles que ganham 23 a 50% pagam $ 5 a $ 7,50, aqueles que ganham 51 a 75% pagam $ 10 a $ 15, aqueles que ganham 76 a 100% pagam $ 15 a $ 22,50 e aqueles que ganham 101 a 138% pagam $ 20 a $ 30.

Os inscritos que ganham 101% ou mais do FPL terão sua cobertura Medicaid cancelada se não conseguirem fazer seus pagamentos em 60 dias. O processo de reinscrição para o Medicaid adiciona um período de espera extra antes que os benefícios da cobertura comecem novamente. Como resultado, aproximadamente 25.000 adultos foram desligados do programa entre 2015 e 2017 por falta de pagamento de seus prêmios.

Embora as pessoas que ganham menos de 100% do FPL não sejam excluídas do Medicaid se não fizerem os pagamentos em dia, seus benefícios serão reduzidos. Eles não serão mais elegíveis para serviços de visão, odontologia ou quiropraxia. Com exceção dos serviços preventivos, eles serão obrigados a pagar copagamentos por serviços que foram totalmente cobertos anteriormente. Essas despesas extras adicionadas aumentam rapidamente, especialmente para alguém que não foi capaz de pagar o prêmio mensal de $ 1 em primeiro lugar.

Uma palavra de Verywell

Os estados estão usando isenções do Medicaid 1115 para alterar quem é elegível e o que é coberto pelo programa Medicaid. Quer se trate de requisitos de trabalho ou de divisão de custos, surgem preocupações de que a saúde esteja sendo tirada das pessoas quando elas menos podem pagar e talvez quando mais precisam.