Escolher - e usar - seguro saúde pode ser desconcertante. Quer você já tenha um seguro ou esteja no mercado de cobertura de saúde, pode estar com dificuldades para entender os termos do seu plano ou daqueles que está considerando.
Joe Raedle / Getty ImagesQuais condições, procedimentos e exames médicos são cobertos? Quais são os detalhes financeiros? Quais são as opções quanto à escolha dos médicos?
Você não está sozinho. Os detalhes dos planos de saúde podem parecer desnecessariamente complicados, mas é importante entendê-los, especialmente antes de escolher um. Dessa forma, no caso de uma doença repentina ou emergência, você não se verá tentando traduzir os detalhes de sua cobertura em um momento que já é difícil o suficiente.
Fontes de informações sobre seguros de saúde
De acordo com o relatório de 2019 do United States Census Bureau, mais de 91% dos americanos têm seguro saúde. Quase metade obtém o seguro de um empregador. Cerca de um terço da população dos EUA tem cobertura pelo Medicaid ou Medicare.
Cerca de 6% têm cobertura comprada em um mercado de seguro saúde (troca) ou de um plano fora de bolsa (cobertura médica principal adquirida diretamente de uma seguradora que está em conformidade com a Lei de Cuidados Acessíveis).
Não importa de onde vem sua cobertura, existem recursos para ajudá-lo a selecionar o melhor plano para você e sua família, concluir o processo de inscrição e usar seu seguro saúde quando necessário.
Se você tem seguro saúde por trabalho, entre em contato com o departamento de recursos humanos da sua empresa. Não tenha vergonha de fazer quantas perguntas forem necessárias: é função deste departamento ajudá-lo a entender as opções de planos de saúde que fazem parte de seus benefícios.
Se você trabalha para uma pequena empresa que não tem uma equipe de recursos humanos, tem várias fontes de informação às quais recorrer:
- A operadora de seguro saúde
- O corretor que ajudou seu empregador a escolher a cobertura (peça ao seu gerente para orientá-lo)
- Bolsa de seguros de saúde para pequenas empresas do seu estado
- Empresa terceirizada de folha de pagamento / benefícios do seu empregador, se houver
Se você está comprando um seguro por conta própria (por ser autônomo, por exemplo), corretores estão disponíveis para ajudá-lo on-line, por telefone ou pessoalmente sem nenhum custo. Eles podem ajudá-lo a comparar os planos dentro e fora da bolsa.
Se você sabe que deseja se inscrever no intercâmbio de seguro saúde, existem navegadores e conselheiros certificados disponíveis para ajudá-lo.
Dica de pesquisa do Marketplace
Para encontrar a troca em seu estado, acesse Healthcare.gov e selecione seu estado. Se você estiver em um estado que possui sua própria troca, você será direcionado para esse site.
Para o Medicaid ou o Programa de Seguro Saúde para Crianças (CHIP), sua agência estadual pode ajudá-lo a entender se você ou sua família tem direito a quaisquer benefícios e quais são eles, e também ajudá-lo a se inscrever. Em muitos casos, você também pode se inscrever no Medicaid ou CHIP por meio da bolsa de seguro de saúde do seu estado.
Se você for elegível para o Medicare, poderá usar o seu Programa Estadual de Assistência ao Seguro Saúde como um recurso. Também há corretores em todo o país que ajudam os beneficiários a se inscreverem nos planos Medicare Advantage, planos de prescrição da Parte D e cobertura suplementar do Medigap para o Original Medicare.
Pesando Suas Opções
Em alguns casos, as opções de planos de seguro são limitadas (se o empregador oferecer apenas uma opção, por exemplo). Mas a maioria das pessoas tem algumas opções.
Seu empregador pode oferecer uma variedade de planos com vários níveis de cobertura e prêmios mensais. Se você comprar seu próprio seguro saúde, poderá escolher qualquer plano disponível no mercado individual de sua área (dentro ou fora da bolsa, embora os subsídios do prêmio só estejam disponíveis na bolsa).
Se você for elegível para se inscrever no Medicare, terá a opção de escolher um plano Medicare Advantage ou aderir ao Medicare original e complementá-lo com a cobertura de prescrição Medigap e Parte D (há alguns condados onde os planos Medicare Advantage não estão disponíveis )
Para todos os tipos de cobertura, exceto Medicaid / CHIP, aplicam-se períodos anuais de inscrição aberta. Períodos de inscrição especiais, no entanto, estão disponíveis se você tiver certos eventos de vida qualificados, como perda involuntária de cobertura ou casamento.
Não existe um tamanho único quando se trata de seguro saúde. O plano que será melhor para você depende de uma variedade de fatores:
Você tem uma condição pré-existente?
Graças ao Affordable Care Act, nenhum provedor de seguro pode recusar alguém porque ele tem uma doença crônica ou outro problema médico quando se inscreve para cobertura (uma prática chamada subscrição médica), embora os planos Medigap possam ser subscritos clinicamente sob certas condições.
No entanto, se você tiver uma condição pré-existente, convém considerar o que você precisa do seu seguro para gerenciá-la, uma vez que benefícios, despesas diretas, medicamentos prescritos cobertos e rede de prestadores variam consideravelmente de um plano para outro.
Um plano ou dois?
Se um membro da sua família tem uma condição pré-existente ou está prevendo despesas médicas significativas no próximo ano, considere inscrever a família em planos separados, com cobertura mais robusta para a pessoa que precisará de mais assistência médica durante o ano.
Você toma algum medicamento com receita?
Certifique-se de verificar os formulários (listas de medicamentos) dos planos de saúde que você está considerando. Os planos de saúde dividem os medicamentos cobertos em categorias, geralmente denominadas Camada 1, Camada 2, Camada 3 e Camada 4 (às vezes também há uma Camada 5). Você pode descobrir que um plano cobre seus medicamentos em um nível de custo mais baixo do que outro - ou que alguns planos não cobrem seus medicamentos de forma alguma.
Os medicamentos do Nível 1 são os mais baratos, enquanto os do Nível 4 ou 5 são, em sua maioria, medicamentos especiais. Os medicamentos nos níveis 4 e 5 são geralmente cobertos com cosseguro (você paga uma porcentagem do custo) em vez de um copagamento de taxa fixa.
Dado o alto preço de etiqueta dos medicamentos especiais, algumas pessoas acabam atingindo o limite máximo de desembolsos de seu plano no início do ano se precisarem de medicamentos caros de Nível 4 ou 5. Alguns estados, no entanto, implementaram limites nos custos dos pacientes para medicamentos especiais.
Se você estiver se inscrevendo no Medicare, poderá usar a ferramenta de localização de planos do Medicare ao se inscrever pela primeira vez e a cada ano durante o período de inscrições abertas. Ele permitirá que você insira suas prescrições e o ajudará a determinar qual plano de prescrição funcionará melhor para você.
Você deseja atendimento de um determinado provedor?
As redes de provedores variam de uma operadora para outra, então compare as listas de provedores para os vários planos que você está considerando. Se o seu provedor não estiver na rede, você ainda poderá usá-lo, mas com um custo direto mais alto, ou pode não ter nenhuma cobertura fora da rede.
Em alguns casos, você precisará decidir se manter seu provedor atual vale a pena pagar prêmios de seguro saúde mais elevados. Se você não tiver um relacionamento particularmente bem estabelecido com um médico específico, poderá descobrir que selecionar um plano com uma rede restrita pode resultar em prêmios mais baixos.
Você prevê cuidados médicos caros em breve?
Se você sabe que você ou um membro da família coberto vai fazer uma cirurgia, por exemplo, ou está planejando ter um bebê, pode fazer sentido pagar prêmios mais elevados em troca de um plano com um limite mínimo do bolso .
Você pode obter um valor melhor de um plano com um limite de desembolso total mais baixo, independentemente de quanto o plano exige que você pague por serviços individuais antes de atingir esse limite.
Por exemplo, se você sabe que vai precisar de uma substituição do joelho, um plano com um limite de desembolso total de $ 3.000 pode ser um valor melhor do que um plano com um limite de desembolso de $ 5.000. Mesmo que o último plano ofereça copagamentos para consultas médicas, o primeiro plano contabiliza as consultas médicas para a franquia.
No final das contas, seria um negócio melhor pagar o custo total de suas consultas médicas se você souber que todos os seus gastos com saúde em serviços cobertos cessarão assim que você atingir US $ 3.000 por ano.
Pagar um copagamento - em vez do custo total - por uma consulta médica é vantajoso no curto prazo. Mas para as pessoas que precisarão de cuidados médicos extensivos, o limite total para despesas diretas pode ser um fator mais importante.
Você viaja muito?
Você pode querer considerar uma organização de provedor preferencial (PPO) com uma ampla rede e sólida cobertura fora da rede. Isso será mais caro do que uma organização de manutenção de integridade de rede estreita (HMO), mas a flexibilidade que oferece em termos de permitir que você use provedores em várias áreas pode valer a pena.
Os PPOs tendem a estar amplamente disponíveis para pessoas que estão obtendo sua cobertura de um empregador, mas são muito menos comuns no mercado individual (onde as pessoas compram sua cobertura se não tiverem acesso a um plano do empregador).
Muitas áreas do país não têm planos PPO ou POS disponíveis, o que significa que os inscritos não terão a opção de selecionar um plano com cobertura fora da rede.
Se você está se inscrevendo no Medicare e viaja muito, o Original Medicare (mais cobertura suplementar) é provavelmente uma escolha melhor do que o Medicare Advantage, uma vez que este último tem redes de provedores limitadas que tendem a ser localizadas.
Quão confortável você se sente com riscos?
Você prefere gastar mais com prêmios todos os meses em troca de despesas menores do próprio bolso? Ter um copagamento no consultório médico - em vez de pagar por todos os cuidados até que você cumpra sua franquia - vale prêmios mais altos? Você tem economias que poderiam ser usadas para pagar seus custos de saúde se você optar por um plano com uma franquia maior?
Essas são perguntas que não têm uma resposta certa ou errada, mas entender como você se sente a respeito delas é uma parte fundamental para escolher o plano de saúde que irá fornecer o melhor valor. Os prêmios mensais terão de ser pagos independentemente de você usar cuidados de saúde no valor de um milhão de dólares ou nenhum.
Mas, além dos prêmios, o valor que você pagará ao longo do ano depende do tipo de cobertura que você tem e de quantos cuidados médicos precisa. Todos os planos não adquiridos cobrem alguns tipos de cuidados preventivos sem divisão de custos - o que significa que não há copagamento e você não precisa pagar sua franquia por esses serviços.
Mas, além disso, a cobertura para outros tipos de cuidados pode variar substancialmente de um plano para outro. Se você selecionar o plano com os prêmios mais baixos, esteja ciente de que seus custos provavelmente serão maiores se e quando você precisar de cuidados médicos.
Você quer uma conta poupança saúde (HSA)?
Em caso afirmativo, você precisará se inscrever em um plano de saúde de alta franquia (HDHP) qualificado pela HSA. Os HDHPs são regulamentados pelo IRS e é importante entender que o termo não se refere apenas a qualquer plano com uma franquia alta.
Esses planos cobrem cuidados preventivos antes da franquia, mas nada mais. Os planos qualificados pela HSA têm requisitos mínimos de franquia junto com limites máximos de custos diretos.
Você ou seu empregador podem financiar sua HSA e não há cláusula do tipo "use ou perca". Você pode usar o dinheiro para pagar despesas médicas com dólares antes dos impostos, mas também pode deixar o dinheiro na HSA e crescer.
Ele será acumulado de um ano para o outro e sempre pode ser usado - sem impostos - para pagar despesas médicas qualificadas, mesmo se você não tiver mais um plano de saúde qualificado pela HSA (você precisa ter cobertura HDHP atual paracontribuirpara uma HSA, mas não para fazer retiradas).
Uma palavra de Verywell
O seguro saúde é essencial, mas também pode ser frustrante e complicado. Independentemente de você ter um plano administrado pelo governo, cobertura oferecida por seu empregador ou uma apólice que você comprou para si mesmo, um conhecimento sólido de como funciona o seguro saúde irá atendê-lo bem.
Quanto mais você sabe, mais fácil será comparar as opções de planos e saber que está obtendo o melhor valor de sua cobertura de seguro saúde. E tenha a certeza de que a ajuda está sempre disponível se você tiver dúvidas.
