A subscrição pós-sinistro ocorre quando uma seguradora aceita um pedido de cobertura e, em seguida, espera até se e quando o tomador do seguro abrir uma reclamação para avaliar adequadamente o risco envolvido na cobertura desse tomador de seguro específico. A subscrição pós-sinistro pode ocorrer com qualquer tipo de seguro, incluindo seguro saúde.
Katleho Seisa / Getty ImagesNoções básicas de subscrição médica
Para entender a subscrição pós-sinistro, você deve primeiro entender como funciona a subscrição médica em geral. A ideia básica é que as seguradoras desejam minimizar o risco avaliando minuciosamente o histórico médico do requerente - ou, no caso de um grupo de empregadores, avaliando o histórico geral de sinistros do grupo.
A subscrição médica permite que uma seguradora rejeite um candidato por completo, exclua condições pré-existentes específicas ou cobre um prêmio mais alto com base no histórico médico.
A partir de 2014, o Affordable Care Act (ACA) encerrou a subscrição médica para grandes planos de saúde individuais e de pequenos grupos. Os indivíduos agora estão limitados a se inscrever na cobertura apenas durante a inscrição aberta ou um período de inscrição especial acionado por um evento de qualificação, mas as seguradoras não podem usar o histórico médico do requerente de nenhuma forma ao determinar a elegibilidade para cobertura ou no processamento de reivindicações.
Devido à Lei de Responsabilidade e Portabilidade de Seguro Saúde (HIPAA), planos de saúde para pequenos grupos já tinham emissão garantida. Mas as seguradoras em muitos estados podiam cobrar prêmios que diferiam dependendo do histórico médico geral do grupo e dos funcionários que não o faziam. Se tivessem cobertura contínua anterior, poderiam ocorrer períodos de espera antes de terem cobertura para doenças pré-existentes.
Sob a ACA, nada disso é mais permitido. Os prêmios para grupos pequenos não são baseados no histórico médico do grupo e não há mais períodos de espera para doenças pré-existentes.
A subscrição médica ainda é usada, no entanto, para planos de seguro saúde de curto prazo, planos Medigap após o término do período de inscrição inicial de uma pessoa (alguns estados proíbem isso, e há algumas circunstâncias que acionam períodos de inscrição especiais com direitos de emissão garantidos) e grandes planos de saúde em grupo (definidos como 51 ou mais funcionários na maioria dos estados, embora Califórnia, Colorado, Nova York e Vermont definam grande grupo como 101 ou mais funcionários.
Observe que a subscrição médica para planos de grandes grupos se aplica ao histórico geral de sinistros do grupo, e não aos membros individuais do grupo. A subscrição médica também é usada para apólices de seguro de vida e invalidez.
Como a subscrição pós-reivindicações é diferente
As seguradoras Medigap e as seguradoras de saúde de grandes grupos tendem a fazer sua devida diligência no front-end, no momento em que o pedido é apresentado. O processo que as seguradoras Medigap usam inclui a coleta de informações do requerente, dos médicos do requerente e de bancos de dados de farmácias.
Esse tipo de processo era comumente usado no grande mercado médico individual antes que a ACA eliminasse o histórico médico como um fator que as seguradoras podiam usar. Não era incomum para uma seguradora levar vários dias ou mesmo algumas semanas para determinar se aceitava um candidato e, em caso afirmativo, se excluía qualquer condição pré-existente ou cobrava um prêmio mais alto com base no histórico médico.
Mas algumas seguradoras confiaram parcial ou totalmente na subscrição pós-sinistro, que era essencialmente uma abordagem de esperar para ver - emitir a apólice com base no resumo do requerente de seu próprio histórico de saúde, mas reservando-se o direito de solicitar registros médicos posteriormente, se e quando uma reclamação foi arquivada.
Nesse ponto, se a seguradora encontrasse evidências de que o requerente não tinha sido totalmente verdadeiro sobre seu histórico médico, a apólice poderia ser rescindida. De acordo com a ACA, a rescisão é limitada a casos de fraude ou deturpação intencional, e o histórico médico não é mais um fator.
Planos de saúde de curto prazo e subscrição pós-sinistros
Os planos de saúde de curto prazo não estão sujeitos a nenhuma regulamentação da ACA e, em sua maioria, tendem a depender de subscrição pós-sinistro. Esses planos geralmente têm aplicações muito simples e curtas que incluem um punhado de perguntas sim / não sobre condições médicas graves, índice de massa corporal (IMC), gravidez, etc.
Desde que o proponente indique que não apresenta nenhuma das condições listadas, a apólice pode ser emitida já no dia seguinte, nada fazendo a seguradora para garantir a exactidão das informações prestadas pelo requerente. Isso permite que a seguradora comece a cobrar prêmios imediatamente e também dá ao requerente a tranquilidade de saber que está segurado imediatamente.
Exceto que há um problema bastante significativo: se e quando um sinistro é feito, a seguradora pode então voltar aos registros médicos da pessoa para determinar se o sinistro está relacionado a alguma condição pré-existente. A maioria dos planos de saúde de curto prazo inclui declarações gerais indicando que condições pré-existentes são excluídas.
Antes da ACA, as principais seguradoras médicas individuais que dependiam de exclusões de condições pré-existentes geralmente especificavam a exclusão exata. Por exemplo, uma apólice poderia ser emitida com um passageiro declarando que as reivindicações médicas relacionadas ao joelho esquerdo da pessoa não seriam cobertas. Mas no mercado de curto prazo, os planos tendem a ser emitidos com um piloto de exclusão geral para quaisquer condições pré-existentes.
Uma vez que essas seguradoras geralmente dependem de subscrição pós-sinistro, elas não sabem necessariamente quais são as condições pré-existentes específicas quando a pessoa se inscreve pela primeira vez. Os candidatos que respondem "sim" a qualquer uma das poucas perguntas de saúde específicas no aplicativo são normalmente rejeitados por completo.
A exclusão geral significa que a seguradora não pagará por quaisquer sinistros relacionados a quaisquer condições pré-existentes que a pessoa tenha, mesmo que não sejam significativas o suficiente para resultar na rejeição do pedido.
Se e quando a pessoa tiver um sinistro, a seguradora de saúde de curto prazo solicitará os registros médicos da pessoa para determinar se o sinistro tem alguma relação com uma condição pré-existente. Em caso afirmativo, a reivindicação será rejeitada.
Se os registros médicos indicarem que a pessoa deveria realmente ter marcado "sim" para uma das questões de saúde na inscrição - mas erroneamente marcado "não" - a seguradora pode rescindir totalmente a cobertura.
Como evitar subscrição pós-reivindicações
O problema da subscrição pós-sinistro é a maneira como pode resultar no puxão do tapete de uma pessoa que acreditava ter uma cobertura sólida em vigor. Eles tomaram medidas para obter seguro e, então, quando mais precisassem, eles podem descobrir que seu pedido está sendo negado - ou sua cobertura rescindida completamente - como resultado de coisas que a seguradora descobriu durante o processo de subscrição pós-sinistro.
Para as pessoas que não se qualificam para subsídios de prêmio, os planos de saúde de curto prazo são mais baratos do que os planos em conformidade com a ACA. Mas, além dos benefícios menos robustos fornecidos pelos planos de curto prazo, a subscrição pós-sinistro é obviamente uma séria recua.
Uma vez que os candidatos nem sempre estão cientes de como funciona, eles podem presumir que têm cobertura adequada e desistir da inscrição em um plano que realmente cobriria suas condições pré-existentes (e condições subsequentes que podem estar relacionadas a uma condição anterior), apenas encontrando fora quando é tarde demais para que eles realmente não tenham a cobertura de que precisam.
A melhor maneira de evitar a subscrição pós-sinistro é garantir que, se você estiver comprando seu próprio seguro saúde, seja um plano que esteja em conformidade com a ACA. Pode ser um plano adquirido na bolsa de valores em seu estado ou um plano médico individual importante adquirido diretamente de uma seguradora. Por causa da ACA, essas apólices não usam mais subscrição médica - pós-sinistros ou no momento da aplicação.
Pelas regras que o governo Trump finalizou em 2018, os planos de saúde de curto prazo podem ter prazos de até 364 dias e podem ser renovados por um período total de até três anos. Mas cerca de metade dos estados têm regras mais rígidas, e muitas das seguradoras que oferecem planos de curto prazo optaram por limitar ainda mais a duração dos planos disponíveis. A disponibilidade do plano varia consideravelmente de uma área para outra.
Em áreas onde você pode obter um plano de saúde de curto prazo que dura quase um ano e pode ser renovado por até três anos, é fácil ver como as pessoas podem confundir os planos de curto prazo disponíveis com planos em conformidade com a ACA - especialmente agora que não há mais uma penalidade federal por depender de seguro saúde de curto prazo. Os planos de curto prazo não são considerados coberturas mínimas essenciais, portanto, as pessoas que confiaram neles entre 2014 e 2018 estavam sujeitas à penalidade de mandato individual.
Mas, como regra geral, se o aplicativo estiver fazendo perguntas sobre seu histórico de saúde (além do uso de tabaco), o plano não está em conformidade com o ACA. Se você se inscrever nele, esteja ciente de que se você tiver um sinistro enquanto estiver coberto pelo plano, a seguradora tem o direito de revisar seu histórico médico com um pente fino, procurando um motivo para negar a reivindicação.
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