Compreendendo a lacuna de cobertura do Medicare Parte D

O buraco do donut, ou lacuna de cobertura, tem sido uma das partes mais controversas do benefício de medicamentos prescritos do Medicare Parte D e uma preocupação para muitas pessoas que aderiram a um plano de medicamentos da Parte D. A boa notícia é que o Affordable Care Act fechou o buraco do donut em 2020, depois de vários anos encolhendo-o lentamente. O buraco do donut fechou em 2019 para medicamentos de marca (um ano antes, graças à Lei do Orçamento Bipartidário de 2018), e em 2020 para medicamentos genéricos. Mas, devido à forma como os planos do Medicare Parte D são elaborados, o conceito de buraco de rosca ainda desempenha um papel importante em quanto as pessoas têm que pagar por seus medicamentos.

Se você estiver inscrito em um plano Medicare Parte D, agora você paga no máximo 25% do custo de seus medicamentos assim que cumprir a franquia do plano (se houver). Alguns planos são elaborados com co-pagamentos que equivalem a menos de 25% do custo do medicamento, mas depois que a franquia for cumprida, os planos da Parte D não podem impor uma divisão de custos que exceda 25% do custo do medicamento.

Como o buraco de rosca funcionava antes de 2020

Antes de a ACA fechar o buraco do donut, isso fazia com que alguns idosos pagassem custos significativamente mais altos por seus medicamentos, depois de terem atingido um certo nível de gastos com medicamentos durante o ano. Esses custos mais altos continuariam até que a pessoa atingisse outro limite, após o qual os custos cairiam novamente.

Quando os planos da Parte D foram disponibilizados pela primeira vez em 2006, os beneficiários pagaram 100% de seus custos com medicamentos enquanto estavam nessa janela de gastos (conhecida como lacuna de cobertura ou, mais comumente, como "buraco de rosquinha"). Em outras palavras, eles pagariam uma franquia, e então o plano da Parte D pagaria uma quantia significativa de seus custos com medicamentos - mas apenas até que seus gastos ficassem altos o suficiente para entrar no buraco do donut. Nesse ponto, o inscrito começaria a pagar 100% dos custos com medicamentos e teria que continuar pagando até atingir o nível conhecido como cobertura catastrófica. Os custos do inscrito cairiam nesse ponto, embora nunca caiam para $ 0, uma vez que o Medicare Parte D não tem um limite máximo para os custos diretos totais.

A seção 3301 do Affordable Care Act, que foi promulgada em 2010, começou a reduzir gradualmente a porcentagem dos custos com medicamentos que os inscritos na Parte D tinham de pagar enquanto estavam no buraco do donut. Em 2020, havia caído para 25%, que é o mesmo que um plano "padrão" da Parte D cobre os custos com medicamentos durante a janela de cobertura inicial (após a franquia, mas antes que o buraco do donut comece). Portanto, em um plano padrão, o inscrito agora paga a franquia, depois paga 25% do custo dos medicamentos até o limite de cobertura catastrófica, sem nenhuma alteração durante o donut.

Mas a maioria dos planos da Parte D não usa o design de plano padrão. Em vez disso, eles tendem a utilizar co-pagamentos durante o período de cobertura inicial, em vez de fazer com que os inscritos paguem 25% do custo de seus medicamentos. Esses co-pagamentos geralmente equivalem a menos de 25% do custo de um medicamento, o que significa que os custos com medicamentos de uma pessoa ainda podem aumentar assim que atingir o limite de gastos onde o nível de cobertura inicial termina e o buraco do donut começa.

Portanto, embora o buraco do donut agora esteja "fechado", os beneficiários ainda têm que pagar uma parte de seus custos com medicamentos enquanto estão no buraco do donut, e pode ser uma parte maior do que pagavam durante o período de cobertura inicial (ou seja, após a franquia e antes do buraco do donut).

Como funciona o furo da rosca em 2020

A cada ano, o governo federal define uma franquia máxima para os planos da Parte D e estabelece os valores em dólares para os limites em que o buraco do donut começa e termina. Veja como esses números funcionam em 2020 (observe que todos esses valores são indexados a cada ano, portanto, eles tendem a aumentar com o tempo):

• Franquia: Se você estiver inscrito em um plano de medicamentos sujeitos a receita médica do Medicare, poderá ter que pagar até os primeiros $ 435 dos custos dos medicamentos, dependendo do seu plano. Isso é conhecido como franquia. Alguns planos não têm uma franquia ou têm uma franquia menor, mas nenhum plano da Parte D pode ter uma franquia que exceda esse valor.
• Nível de cobertura inicial: durante a fase inicial de cobertura (após a franquia ser cumprida, supondo que o plano tenha uma franquia), você paga um copagamento ou cosseguro, e seu plano de medicamentos da Parte D paga sua parcela para cada medicamento coberto até o valor combinado (incluindo sua franquia) chega a $ 4.020.
• Entrando no buraco do donut: Depois que você e seu plano de medicamentos da Parte D gastarem $ 4.020 em medicamentos cobertos, você estará no buraco do donut. Antes de 2011, você teria que pagar o custo total de seus medicamentos prescritos neste momento. Mas agora que a ACA fechou o buraco do donut, você pagará 25% do custo dos seus medicamentos enquanto estiver no buraco do donut. Novamente, o buraco do donut está "fechado" porque 25% do custo é o mesmo que você pagaria no nível de cobertura inicial com um projeto de plano padrão. Mas, como a maioria dos planos não tem designs padrão, é muito provável que 25% do custo de seus medicamentos (enquanto você está no buraco do donut) vá ser mais caro do que você pagava antes de entrar no buraco do donut.
• Saindo do buraco do donut: O buraco do donut continua até que seu custo total out-of-pocket alcance $ 6.350 (um aumento significativo em relação ao nível de $ 5.100 aplicado em 2019). Este valor de gastos diretos anuais inclui seus valores anuais de franquia, copagamento e cosseguro,e também inclui o desconto do fabricante sobre os medicamentos que você obtém enquanto estiver na lacuna de cobertura.Isso significa que, embora você pague apenas 25% do custo de seus medicamentos enquanto estiver no buraco do donut, 95% do custo de seus medicamentos de marca serão contados para levá-lo ao nível de $ 6.350, onde você sairá do buraco de rosca e entrar no nível de cobertura catastrófica. Mas para medicamentos genéricos, apenas os 25% que você paga contarão para levar seus gastos àquele nível de $ 6.350 em que você deixará o buraco do donut, já que não há desconto de fabricante para esses medicamentos.
• Nível de cobertura catastrófica: quando seus gastos com medicamentos atingirem $ 6.350 em 2020, a lacuna de cobertura termina e seu plano de medicamentos paga a maior parte dos custos dos medicamentos cobertos pelo restante do ano. Você será então responsável por um pequeno co-pagamento ($ 3,60 ou $ 8,95, dependendo se o medicamento é genérico / marca preferencial ou marca não preferida) ou cosseguro (5% do custo), o que for maior. ( É importante observar que, para medicamentos de custo muito alto, 5% do custo ainda pode ser uma quantia significativa a cada mês.) Este nível, quando você está pagando apenas uma pequena parte dos custos dos medicamentos, é conhecido como cobertura catastrófica (este termo é específico do Medicare Parte D e não é a mesma coisa que seguro saúde catastrófico).

As despesas descritas acima incluem apenas o custo dos medicamentos prescritos. Eles não incluem o prêmio mensal que você paga pelo plano de medicamentos controlados.

A cobertura pode variar dependendo do seu plano

É importante compreender que o seu plano de medicamentos prescritos Parte D pode ser diferente do plano Medicare padrão apenas se o plano oferecer a você um benefício melhor. Por exemplo, seu plano pode eliminar ou reduzir o valor da franquia, ou pode definir seus custos no nível de cobertura inicial em algo inferior a 25% do custo total do medicamento.

Exemplos de Medicare Parte D

Para entender melhor quanto os medicamentos prescritos podem custar a você no Medicare D, aqui estão alguns exemplos:

Charley Smith
Charley Smith toma três medicamentos para tratar a pressão alta e o colesterol alto. Esses medicamentos custam cerca de US $ 1.200 em 2020. Charley se inscreveu em um plano de medicamentos prescritos do Medicare que tem um prêmio baixo e oferece o benefício de medicamentos padrão do Medicare, incluindo uma franquia e cobertura de medicamentos padrão no buraco do donut.

Isso é o que seus medicamentos prescritos custarão no plano que ele selecionou:

• Charley pagará uma franquia de $ 435.
• Ele então pagará 25% (cosseguro) do custo restante de $ 765 de seus medicamentos ($ 1200 - $ 435 = $ 765). Seu custo adicional direto durante o período de cobertura inicial será de $ 191. ($ 785 x 25% = $ 191).
• Como Charley não atingiu o limite inicial de cobertura de $ 4.020, ele não entrará no buraco do donut.

O custo total estimado de medicamentos prescritos do próprio bolso de Charley com seu plano Medicare Parte D será de $ 435 (franquia) + $ 191 (sua participação de 25% nos custos de medicamentos) = $ 626 (mais seus prêmios mensais para o plano Medicare Parte D) .

Mary Jones
Mary Jones toma três medicamentos para tratar seu diabetes tipo 2, hipertensão e colesterol alto - todos medicamentos de marca. Esses medicamentos custaram cerca de US $ 5.500 em 2020. Mary aderiu a um plano de medicamentos prescritos do Medicare que oferece o benefício de medicamentos padrão do Medicare, incluindo uma franquia e cobertura padrão enquanto estiver no buraco do donut.

Isso é o que seus medicamentos prescritos custarão no plano que ela selecionou:

• Mary pagará uma franquia de $ 435.
• Ela então pagará 25% do custo de seus medicamentos pelos próximos $ 3.585 em medicamentos (que é o limite de $ 4.020 menos a franquia de $ 435) até atingir a lacuna de cobertura. Seu custo adicional direto durante este período de cobertura inicial será de cerca de $ 896 (uma vez que 25% de $ 3.585 é $ 851,25).
• Já que Mary alcançou $ 4.020 em gastos com medicamentos ($ 435 + $ 3.585 = $ 4.020), ela entrará no buraco do donut. Antes de 2011, Mary teria sido responsável por 100 por cento de seus custos neste momento. Mas em 2020, ela só será responsável por 25% de seus custos com medicamentos enquanto estiver no buraco do donut. Ela permanecerá no buraco do donut até que seus custos totais com medicamentos cheguem a $ 6.350. Esse valor inclui sua franquia de $ 435, os $ 896 que ela pagou durante o nível de cobertura inicial, mais 95% do custo de seus medicamentos de marca enquanto estava no buraco do donut (embora ela esteja pagando apenas 25% do custo). Portanto, ela precisará acumular $ 5.019 em custos adicionais com medicamentos - enquanto estiver no buraco do donut - para atingir o nível de cobertura catastrófica, mas a maior parte disso será coberta pelo desconto de 70% do fabricante que se aplica aos medicamentos de marca enquanto a pessoa está no buraco do donut. Como o custo total dos medicamentos de Mary é de apenas US $ 5.500 em 2020, ela não alcançará o nível de cobertura catastrófico. Em vez disso, ela permanecerá na toca do donut pelo resto do ano, pagando 25% de seus custos com medicamentos. Isso totalizará cerca de US $ 370, que é 25% do custo restante de seus medicamentos (custo total de US $ 5.500, menos os US $ 4.020 em custos com medicamentos que se acumularam antes de Mary chegar ao buraco do donut).
• Embora o buraco do donut tenha fechado para medicamentos de marca (o que significa que o inscrito paga apenas 25% do custo enquanto estiver no buraco do donut), o conceito do buraco do donut ainda é importante em termos desaindodo buraco do donut e mudando para uma cobertura catastrófica. Se Mary recebesse prescrição de medicamentos caros adicionais durante o ano e seus gastos com medicamentos aumentassem drasticamente, o limite superior do buraco do donut forneceria proteção financeira, garantindo que ela pagaria apenas modestos co-pagamentos ou 5% do custo de seus medicamentos após atingindo o nível de cobertura catastrófica. Em outras palavras, ela não teria que continuar pagando 25% dos custos dos medicamentos indefinidamente. Mas, novamente, é importante observar que mesmo 5% de um medicamento muito caro ainda pode ser uma quantia substancial de dinheiro que algumas pessoas têm de pagar quando estão no nível de cobertura catastrófica.

O custo total estimado anual de medicamentos prescritos do próprio bolso de Maria para o ano com seu plano Medicare Parte D será de $ 435 (franquia) + $ 896 (sua participação de 25% na cobertura de medicamentos antes do buraco do donut) + $ 370 (o que ela precisa pagar enquanto estiver no buraco do donut) = $ 1.701 (mais seus prêmios mensais para o plano Medicare Parte D).