O que é uma avaliação de risco do Medicare?

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Você pode não sentir o aperto, mas o governo federal sente. As seguradoras privadas podem estar lucrando com o governo quando oferecem a você o que parecem ser serviços de assistência domiciliar "gratuitos". Se você já fez uma avaliação domiciliar de risco do Medicare, pode querer saber como sua seguradora pode usar essas informações de saúde.

Governo trabalha com seguradoras privadas

Medicare original é o que você tradicionalmente conhece como Medicare. Inclui seguro hospitalar (Parte A) e seguro médico (Parte B). O Medicare Parte C, também conhecido como Medicare Advantage, é uma alternativa ao Original Medicare.

Todos os planos Medicare Advantage cobrem o que a Parte A e a Parte B fazem, mas eles podem, se quiserem, oferecer a você serviços adicionais. Porque? Porque, em vez de serem administrados pelo governo, esses planos são administrados por seguradoras privadas.

Por que uma seguradora privada deseja inscrever pessoas no Medicare? Por definição, os beneficiários terão 65 anos ou mais ou, se forem mais jovens, terão deficiências de longa data. Não importa como você olhe para as coisas, eles correm um risco maior de ter problemas médicos crônicos que provavelmente exijam mais gastos com saúde.

As empresas com fins lucrativos entraram no negócio do Medicare porque o governo federal lhes paga uma quantia "per capita" a cada mês para cuidar de você. A quantia que a seguradora é reembolsada fica maior com cada condição médica crônica que você tem.

Isso é baseado em uma pontuação calculada de avaliação de risco do Medicare que estima quanto um paciente no Original Medicare teria gasto em custos de saúde. Isso foi estimado em US $ 11.545 por inscrito em 2019.

Como funciona a avaliação de risco do Medicare

É do interesse da seguradora ter acesso a um prontuário médico bem documentado que liste o maior número possível de condições médicas crônicas. Dessa forma, eles podem obter a pontuação mais alta possível na avaliação de risco do Medicare e mais financiamento federal.

As seguradoras privadas não têm acesso direto aos seus registros médicos. Os registros médicos são protegidos pela sua instituição de saúde, não pela seguradora. A seguradora só pode ver os diagnósticos cobrados por seus médicos e outros provedores de saúde. Facilmente, pode haver informações anotadas em seu prontuário médico que não são faturadas no sistema.

Para maximizar suas pontuações de ajuste de risco do Medicare, sua seguradora pode enviar seu próprio médico à sua casa para obter essas informações. Eles não podem confiar nas informações fornecidas pelo telefone. Para que as informações contem para uma pontuação de avaliação de risco do Medicare, deve haver um encontro pessoal com um provedor de serviços médicos.

A avaliação de risco em casa

Sua seguradora pode entrar em contato com você para uma visita domiciliar opcional. Eles podem chamá-lo de uma visita física anual ou de bem-estar. De qualquer forma, eles promovem o serviço como uma forma de garantir que seus clientes estejam o mais saudáveis ​​possível e seguros em suas casas. Melhor ainda, eles oferecem gratuitamente.

É uma ótima técnica de marketing. Você tem uma hora presencial com um médico no conforto da sua casa, quando muitas vezes tem pouco tempo no consultório médico. O médico visitante analisa seus medicamentos, seu histórico médico, seu histórico familiar, seu histórico social e realiza um exame físico simples, incluindo uma verificação de pressão arterial.

Embora este médico não vá realmente tratá-lo ou prescrever medicamentos, todas as informações coletadas serão compartilhadas com o seu clínico geral. Mais importante ainda, para a seguradora, os dados coletados podem ser usados ​​para aumentar sua pontuação de avaliação de risco do Medicare.

Essas visitas realmente melhoram a qualidade do atendimento que alguém recebe a longo prazo? Isso não está claro. O que eles mostraram fazer, no entanto, é melhorar a fidelidade dos membros a um determinado plano de seguro. Mais especificamente, eles aumentaram significativamente os gastos federais com o Medicare.

O verdadeiro custo do Medicare Advantage

Quer você opte pelo Original Medicare ou pelo Medicare Advantage, você ainda paga os prêmios da Parte A e da Parte B ao governo. Felizmente, a maioria das pessoas obtém seus prêmios da Parte A gratuitamente. Se você escolher um plano Medicare Advantage, também poderá pagar um prêmio mensal à seguradora.

Independentemente de sua pontuação de ajuste de risco, seu plano Medicare Advantage custará exatamente o mesmo. Sua seguradora, entretanto, obtém financiamento extra. A questão é se a seguradora usará ou não esse dinheiro extra para cuidar de você ou se, em vez disso, embolsará esses dólares. Infelizmente, o governo federal concluiu que a última opção é verdadeira.

O Departamento de Justiça dos EUA recuperou US $ 30 milhões da Sutter Health em 2019 por inflar as pontuações de risco do Medicare para lucro. Eles também processaram o UnitedHealth Group Inc. em 2017, a Anthem Inc. em março de 2020 e a Cigna em Agosto de 2020 por uso indevido das pontuações de ajuste de risco do Medicare para obter pagamentos mais altos.

Estima-se que os planos Medicare Advantage cobraram a mais do governo cerca de US $ 70 bilhões de 2008 a 2013 com base apenas nas pontuações de risco do Medicare ajustadas incorretamente. Se a tendência continuar, a solvência do Medicare (quanto tempo o Medicare Trust Fund durará) pode ser em risco.

Da forma como está, o Medicare não estará solvente em 2026. Naquela época, ele só seria capaz de pagar por 90% dos serviços que presta em 2020. Podemos entregar o Medicare às seguradoras se eles continuam a colocar os lucros antes das pessoas?

Uma palavra de Verywell

O governo federal paga aos planos Medicare Advantage uma taxa "per capita" para cada beneficiário do Medicare. Essa taxa é baseada em uma pontuação de avaliação de risco. Para aumentar essas pontuações e maximizar os dólares que recebem do governo federal, as seguradoras podem oferecer a você uma visita domiciliar gratuita com um de seus prestadores de serviços médicos.

Embora pareça bom à primeira vista, qualquer aumento de financiamento que a seguradora receba não necessariamente irá para o seu plano de saúde pessoal. As seguradoras usam essas visitas domiciliares como uma forma de aumentar os lucros da empresa.