O que significa um provedor fora da rede

Um provedor fora da rede é aquele que não contratou sua seguradora para reembolso a uma taxa negociada.

Alguns planos de saúde, como HMOs e EPOs, não reembolsam provedores fora da rede de forma alguma (exceto em situações de emergência), o que significa que como paciente, você seria responsável pelo valor total cobrado pelo seu médico se eles forem não está na rede da sua seguradora. Outros planos de saúde oferecem cobertura para provedores fora da rede, mas seus custos diretos seriam maiores do que se você estivesse vendo um provedor dentro da rede.

Provedores dentro da rede versus provedores fora da rede

Um provedor dentro da rede é um médico ou hospital que assinou um contrato com sua seguradora, concordando em aceitar as taxas com desconto da seguradora. Por exemplo, o médico pode cobrar $ 160 por uma consulta ao consultório, mas concordou em aceitar $ 120 como pagamento integral quando um paciente com seguro XYZ recebe tratamento (e pode ter concordado em aceitar $ 110 como pagamento integral quando um paciente tem seguro ABC). Portanto, se o paciente tiver um copagamento de $ 30, a seguradora paga $ 90 e o médico baixa os $ 40 restantes, pois está acima da taxa negociada da rede (essa é a cobrança inicial de $ 160, reduzida em $ 40 para chegar à taxa negociada da rede de $ 120; esse valor é então dividido entre o paciente e seu seguro, com o paciente pagando o copagamento de $ 30 e o plano de seguro pagando os outros $ 90).

Um provedor fora da rede, por outro lado, não tem nenhum contrato ou acordo com sua seguradora (na maioria dos casos, eles estarão dentro da rede com outros planos de seguro, mesmo que estejam fora -rede com seu seguro). Portanto, se eles cobrarem US $ 160, eles esperam receber o valor total de US $ 160. Seu plano de seguro pode pagar parte da conta se o plano incluir cobertura fora da rede. Mas você ficará responsável por tudo o que não for coberto pelo seu seguro - que será o valor total se o seu plano cobrir apenas cuidados dentro da rede.

Por que o seu médico não está na rede da sua seguradora?

Seu médico pode não considerar as taxas negociadas de sua seguradora adequadas - esse é um motivo comum para as seguradoras optarem por não ingressar em redes específicas.

Mas, em alguns casos, a seguradora prefere manter a rede relativamente pequena para que tenha uma base mais forte para negociação com os provedores. Se for esse o caso, pode ser que o seu médico esteja disposto a aderir à rede, mas a seguradora não tem vagas de rede disponíveis para os serviços que o seu médico presta.

Muitos estados implementaram leis de "qualquer provedor que deseje", no entanto, que impedem as seguradoras de bloquear a rede de provedores, desde que estejam dispostos e sejam capazes de atender aos requisitos de rede da seguradora. Os estados podem impor regras de "qualquer provedor voluntário" para planos de saúde regulados pelo estado, mas os planos autossegurados (que são normalmente usados ​​por grandes seguradoras) estão sujeitos a regulamentação federal em vez de regulamentação estadual, portanto, o "qualquer provedor voluntário "as regras não se aplicam a esses planos.

Como saber quais provedores estão fora da rede

As seguradoras de saúde mantêm diretórios de rede que listam todos os prestadores de serviços médicos que fazem parte da rede. Se um provedor não estiver na lista, geralmente estará fora da rede. Mas também é uma boa ideia ligar diretamente para o provedor e perguntar se eles estão dentro da rede com seu plano de seguro.

É importante entender aqui que uma determinada seguradora provavelmente terá diferentes tipos de cobertura disponíveis em seu estado, e as redes podem variar de um tipo de cobertura para outro. Por exemplo, os planos patrocinados pelo empregador de uma seguradora podem usar uma rede mais ampla do que seus planos de mercado individuais. Então, se você estiver ligando para um consultório médico para saber se eles aceitam seu plano de seguro, você precisará ser mais específico do que apenas dizer que tem "Hino" ou "Cigna", já que é possível que o médico esteja em algumas redes por essas seguradoras, mas não todas.

Razões para usar cuidados de saúde fora da rede

Embora inicialmente possa custar-lhe mais dinheiro, pode haver momentos em que você poderá achar necessário, ou mesmo aconselhável, usar um provedor fora da rede.

Às vezes, você não tem escolha ou simplesmente faz sentido escolher um provedor de serviços de saúde não pertencente à rede. Abaixo está uma lista dos cenários em que você pode apelar para cobertura na rede, ou ela pode ser concedida automaticamente (dependendo das circunstâncias, você pode enviar um recurso de rede antes ou depois de procurar tratamento médico; aqui está um exemplo de uma carta de recurso de rede enviada após uma reclamação ser negada devido a restrições de rede):

Emergências: Em uma situação de urgência, você deve procurar a ajuda disponível mais próxima. O Affordable Care Act (ACA) exige que as seguradoras cubram o atendimento de emergência como se fosse dentro da rede, independentemente de o atendimento de emergência ser obtido em uma instalação dentro ou fora da rede. O pronto-socorro da rede e os médicos ainda podem enviar uma fatura do saldo, e o faturamento do saldo não é restrito pela ACA (embora alguns estados o tenham restringido). Se não for realmente uma emergência, sua visita não será processada como tratamento dentro da rede; em vez disso, você deve ir a um provedor coberto.

Cuidado especializado: se você tem uma doença rara para a qual nenhum especialista está incluído em seu plano, o cuidado fora da rede pode ser crucial.

Mudar de provedor colocaria em risco sua saúde: Se você estiver no meio de um tratamento para problemas sérios ou de fim de vida e seu provedor sair da rede, pode ser do seu interesse continuar com os cuidados saindo da rede. Você pode apelar para uma cobertura contínua na rede por um curto período de tempo ou um determinado número de visitas.

Cuidados fora da cidade: Se precisar de cuidados médicos enquanto estiver fora de casa, pode ser necessário sair da rede, mas algumas seguradoras tratam sua visita a um provedor não participante como se fosse dentro da rede. Provedores dentro da rede podem estar disponíveis, no entanto, se não for uma emergência, é melhor entrar em contato com sua seguradora primeiro para descobrir.

Problemas de proximidade: A ACA exige que as seguradoras mantenham redes de prestadores que sejam adequadas com base na distância e no tempo que os membros têm de viajar para chegar a um prestador de serviços médicos, mas as diretrizes em termos do que é adequado variam de um estado para outro. morar em uma área rural e não houver acesso realista a um provedor dentro da rede em sua área, sua saúde continuada pode depender do uso de um médico não participante. Nesses casos, você pode apelar para obter cobertura para um provedor fora da rede em sua área.

Desastres naturais: enchentes, incêndios generalizados, furacões e tornados podem destruir instalações médicas e forçar as pessoas a evacuarem para outras áreas nas quais devem procurar atendimento médico. Às vezes, esses pacientes podem ser elegíveis para tarifas dentro da rede como parte de uma declaração de emergência do governo estadual ou federal.

Provedores fora da rede ainda podem cobrar você, mesmo que seu seguro cubra parte dos custos

É importante observar que, mesmo que sua seguradora trate seu atendimento fora da rede como se fosse dentro da rede, a lei federal não exige que o provedor fora da rede aceite o pagamento de sua seguradora como pagamento integral.

Por exemplo, digamos que sua seguradora tenha uma taxa "razoável e habitual" de $ 500 para um determinado procedimento e você já atingiu sua franquia interna. Então você acaba em uma situação em que um provedor fora da rede realiza o procedimento, mas é um dos cenários descritos acima e sua seguradora concorda em pagar os $ 500. Mas se o provedor fora da rede cobrar $ 800, ele ainda poderá enviar uma conta pelos outros $ 300.

Isso é chamado de cobrança de saldo e geralmente é legal se o provedor não estiver na rede do seu plano de saúde.

Muitos estados enfrentaram esse problema em situações em que o paciente estava procurando atendimento de emergência ou foi a uma unidade médica da rede e não percebeu que alguns dos provedores da unidade não estavam dentro da rede. Isso pode acontecer com provedores que não interagem com o paciente de forma alguma, como radiologistas, ou provedores que podem interagir com o paciente principalmente quando não estão cientes dos serviços que estão sendo realizados, como anestesiologistas ou cirurgiões assistentes.

Alguns estados impuseram reformas muito abrangentes para proteger os pacientes nesses cenários, enquanto outros impuseram proteções mais modestas, às vezes limitadas a simplesmente informar ao paciente que o faturamento do saldo poderia (e provavelmente será) um problema, mas não o proibiu. E outros estados não tomaram nenhuma providência quanto a essa questão, deixando os pacientes pegos desprevenidos e presos no que basicamente equivale a uma disputa de pagamento entre um provedor médico e uma seguradora. Como sempre é o caso, com base no estado Os regulamentos de seguro saúde não se aplicam a planos de seguro saúde com seguro-saúde - que cobrem a maioria das pessoas que têm seguro saúde patrocinado pelo empregador.

Regulamentos de adequação de rede

A ACA e os regulamentos relacionados implementaram regras que se aplicam aos planos vendidos nas bolsas de seguros de saúde. Esses planos são necessários para manter redes adequadas e diretórios de rede atualizados que estão prontamente disponíveis online. Mas em 2017, a administração de Trump começou a adiar aos estados as determinações de adequação da rede, o que enfraqueceu a aplicação dos padrões de adequação da rede. E nos anos desde que os planos em conformidade com a ACA foram disponibilizados pela primeira vez, as redes diminuíram em um esforço para controlar custos de cuidados de saúde. Portanto, para as pessoas que compram cobertura no mercado individual, as redes são geralmente menores do que no passado, tornando essencial para os inscritos verificarem a rede de qualquer plano que estejam considerando se têm um médico que desejam continuar a consultar .

Nos mercados de grupos pequenos e grandes, os estados também têm a capacidade de revisar os registros de planos para garantir que as redes sejam adequadas. Mas, especialmente no mercado de grupos grandes, os empregadores tendem a ter uma vantagem considerável ao trabalhar com as seguradoras para garantir que os planos que oferecerão aos seus funcionários tenham redes de provedores adequadas.