O Medicare Original (que inclui o Seguro Hospitalar da Parte A e o Seguro Médico da Parte B) paga a maior parte dos custos dos serviços de saúde e suprimentos médicos dos inscritos. Mas há alguma divisão de custos (cosseguro e franquias) que pode resultar em muitas despesas do próprio bolso, especialmente se você for hospitalizado, precisar de serviços de enfermagem qualificados ou receber cuidados ambulatoriais extensos, como diálise contínua.
O Seguro Suplemento de Medicare (também conhecido como apólices de Medigap) pode cobrir essas "lacunas", assumindo todos ou a maioria dos custos diretos que você teria de pagar se tivesse o Original Medicare por conta própria. Algumas apólices do Medigap também pagarão por determinados serviços de saúde fora dos Estados Unidos e serviços preventivos adicionais não cobertos pelo Medicare.
O seguro Medigap é voluntário - você não é obrigado a comprá-lo - e você é responsável pelo prêmio mensal ou trimestral. O Medicare não pagará nenhum dos seus custos para adquirir uma apólice do Medigap.
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Como funcionam as políticas do Medigap?
Se você estiver no Original Medicare (Parte A e Parte B) e tiver uma apólice do Medigap, primeiro o Medicare paga sua parte dos valores aprovados pelo Medicare para seus custos de saúde cobertos. Então, sua apólice Medigap paga sua parcela do custo.
Na maioria dos casos, o plano Medigap cobre as despesas do próprio bolso para coisas que o Medicare cobre, mas não totalmente. Um plano Medigap não cobre coisas como cuidados de longo prazo ou cuidados dentários e oftalmológicos, uma vez que esses são itens que o Medicare não cobre.
Por exemplo, se você tem diabetes tipo 2 e visita seu médico de atenção primária a cada três a quatro meses para acompanhamento, uma apólice Medigap pode cobrir o cosseguro da Parte B, mas não sua franquia da Parte B. No início do ano, você pagará os primeiros $ 203 dos custos da sua consulta médica (esta é a franquia da Parte B em 2021).
Depois disso, o Medicare paga 80% do valor aprovado pelo Medicare para a consulta do seu médico e sua apólice Medigap paga os 20% restantes. O Medicare aprova um valor de visita ao consultório de $ 65, então o Medicare paga $ 52, o Medigap paga $ 13 e você não precisa pagar nada.
As apólices da Medigap são vendidas por seguradoras privadas. Essas apólices devem ser claramente identificadas como Seguro Suplemento de Medicare. Cada política deve seguir as leis federais e estaduais criadas para proteger os consumidores.
Em todos os estados, exceto três, as seguradoras Medigap só podem vender umpadronizadoPolítica de medigap identificada pelas letras de A a N. Algumas letras estão faltando, porque os planos E, H, I e J não foram mais vendidos após junho de 2010 e foram adicionados os planos M e N. Pessoas que já tinha planos E, H, I ou J foram autorizados a mantê-los.
A partir de 2020, os Planos C e F não estão mais disponíveis para pessoas recém-qualificadas para o Medicare, embora as pessoas que se tornaram elegíveis para o Medicare antes de 2020 possam manter ou se inscrever novamente nesses planos.
Cada plano Medigap deve oferecer os mesmos benefícios básicos, independentemente da seguradora que o vende. Portanto, o Medigap Plan G tem o mesmo conjunto de benefícios, independentemente da seguradora ou local.
Nem todos os planos estão disponíveis em todas as áreas. E três estados - Massachusetts, Minnesota e Wisconsin - têm suas próprias políticas de Medigap que são diferentes dos planos padrão de Medigap.
Quanto custa o seguro Medigap?
Quanto você paga por uma apólice Medigap depende do plano escolhido e da seguradora que você usa.
Cada um dos planos (A a N) oferece um conjunto diferente de benefícios e os custos variam de acordo com a quantidade de cobertura. Em geral, o Plano A, que oferece menos benefícios, geralmente tem os prêmios mais baixos. Planos Medigap que oferecem mais benefícios, como Planos F ou G, geralmente têm um prêmio maior.
De acordo com a American Association for Medicare Supplement Insurance, o Plano F foi uma escolha popular, com 54% dos inscritos do Medigap selecionando o Plano F em 2018. O Plano N foi o próximo, com 11% dos inscritos; Planos D e G tiveram um total de 19% de inscritos.
A partir de 2020, o Plano F e o Plano C não estão mais disponíveis para compra dos novos inscritos do Medicare. Isso se deve ao Medicare Access e CHIP Reauthorization Act (MACRA) de 2015, que proíbe a venda (para novos inscritos elegíveis) de planos Medigap que cobrem a franquia da Parte B, que os Planos C e F fazem.
O Medicare Parte B tem uma franquia anual, que totaliza $ 203 em 2021 (pode mudar a cada ano). Os beneficiários do Medicare que se tornaram elegíveis antes de 2020 podem manter ou comprar os Planos C e F. A compra só é possível para aqueles que eram anteriormente qualificados, mas estão se inscrevendo pela primeira vez, e as seguradoras Medigap na maioria dos estados podem usar subscrição médica se uma pessoa se inscrever para um plano após o término do período de inscrição inicial.
A opção mais abrangente disponível para novos inscritos do Medicare elegíveis a partir de 2020 é o Plano G; é igual ao Plano F, exceto que não cobre a franquia da Parte B.
Os planos L e K da Medigap fornecem uma cobertura bastante abrangente, mas não cobrem todos os custos diretos. Em vez disso, para a maioria dos serviços, eles pagam uma parte dos custos diretos (50% para o Plano K e 75% para o Plano L) e o inscrito paga o restante. Esses planos Medigap têm limites out-of-pocket, após os quais o plano Medigap pagará a parcela total dos custos out-of-pocket cobertos: em 2021, os limites são de $ 6.220 para o Plano K e $ 3.110 para o Plano L.
Há também uma versão com franquia elevada do Plano F e do Plano G do Medigap, que exige que o inscrito pague $ 2.370 antes que o plano do Medigap comece a pagar os benefícios.
Os custos variam de acordo com o estado e a empresa
Embora o Medicare defina o que cada plano Medigap oferece, ele não regula o que a seguradora pode cobrar. A American Association for Medicare Supplement Insurance analisou os prêmios do Plano G de 2020 para um homem de 65 anos e encontrou prêmios que variam de $ 109 / mês em Dallas a $ 509 / mês na Filadélfia. Em cada área, existem várias seguradoras que oferecem o Plano G e os preços variam significativamente de uma seguradora para outra.
Em 2020, o prêmio mensal para Medigap Plano A (para um idoso de 65 anos) na Carolina do Norte variava de US $ 97 a US $ 605. Isso equivaleria a uma taxa anual diferença de $ 6.096 entre os prêmios do plano de custo mais baixo e do plano de custo mais alto - ambos com benefícios idênticos.
Que tipo de benefícios as políticas do Medigap oferecem?
Todos os planos Medigap de A a N incluem os seguintes benefícios básicos:
- Cuidados de internamento hospitalar: cobre o cosseguro do Medicare Parte A, mais cobertura por 365 dias adicionais após o término da cobertura do Medicare (todos os planos Medigap, exceto o Plano A, cobrem parte ou toda a franquia do Medicare Parte A)
- Custos ambulatoriais e médicos: cobre o cosseguro da Parte B do Medicare para serviços médicos e terapia ambulatorial do hospital (que é geralmente 20% do valor aprovado pelo Medicare para o serviço), mas não a franquia anual da Parte B
- Sangue: cobre os primeiros três litros de sangue de que você precisa a cada ano
- Cuidados paliativos: Cobre o cosseguro de cuidados paliativos da Parte A
Nota: Os planos Medigap K e L pagam uma parte dos custos de serviços ambulatoriais e médicos, sangue e cuidados paliativos, mas não cobrem totalmente os custos diretos desses serviços. O Medicare.gov tem um gráfico que mostra como cada plano cobre os vários custos diretos que um beneficiário do Medicare pode ter.
Dependendo de qual plano Medigap você selecionar, você pode obter cobertura para despesas e benefícios adicionais que o Medicare não cobre, incluindo:
- Franquia anual do Hospital (Parte A): Planos B a N, mas apenas cobertura parcial com Planos K e M
- Cosseguro de instalação de enfermagem qualificada: Planos C a N, mas apenas cobertura parcial com Planos K e L
- Atendimento de emergência durante viagens ao exterior: Planos C, D, F, G, M e N
- Excesso de despesas médicas do Medicare Parte B: Planos F e G
Uma cobrança em excesso é um valor acima do valor aprovado pelo Medicare que um médico que não participa do programa Medicare (mas que não optou por não participar totalmente) pode cobrar.
Quando posso comprar uma apólice de Medigap?
Ao contrário do Medicare Advantage e do Medicare Parte D, não há período de inscrição anual aberto para planos Medigap.
As regras federais concedem uma janela de inscrição aberta única de seis meses para o Medigap, que começa quando você tem pelo menos 65 anos e está inscrito no Medicare Parte B. Durante essa janela, todos os planos Medigap disponíveis em sua área estão disponíveis para você com garantia - base de emissão, independentemente de seu histórico médico. Depois que a janela termina, desaparece para sempre.
Existem algumas circunstâncias limitadas que permitirão a você um direito de emissão garantida de comprar um plano Medigap após o término da janela inicial, mas na maioria dos casos, os planos Medigap são subscritos clinicamente após o término da janela de seis meses.
Além disso, não há exigência federal de que as seguradoras Medigap ofereçam planos com emissão garantida quando um requerente tem menos de 65 anos e está inscrito no Medicare devido a uma deficiência (15% de todos os beneficiários do Medicare em todo o país - mais de 8 milhões de pessoas - têm menos 65 anos).
Você pode clicar em um estado neste mapa para saber como a elegibilidade do Medigap é regulamentada em cada estado.
Os estados podem definir suas próprias regras para elegibilidade do Medigap. A maioria dos estados implementou leis que garantem pelo menos algum acesso aos planos Medigap para beneficiários com menos de 65 anos, e alguns estados tornaram mais fácil para os inscritos mudarem de um plano Medigap para outro, mesmo após o término da janela inicial de inscrição.
Preciso de uma apólice de Medigap se estiver inscrito em um plano Medicare Advantage?
Contanto que você esteja inscrito em um Plano Medicare Advantage, você não precisa comprar uma apólice Medigap, e ela não forneceria nenhum benefício. Na verdade, é ilegal alguém vender a você uma apólice Medigap se você estiver em um plano Advantage.
Se você tem um plano Medigap e depois muda do Original Medicare para o Medicare Advantage, você tem permissão para manter o seu plano Medigap - e algumas pessoas o fazem, para garantir que ele ainda estará lá se quiserem voltar para o Original Medicare dentro do período de "teste certo" de um ano. Um plano Medigap não pagará por nenhuma franquia, copagamento ou cosseguro do plano Advantage, portanto, seria essencialmente uma cobertura inativa durante todo o tempo em que você tiver um Advantage plano.
Quem mais não precisa de cobertura Medigap?
Os planos Medigap não são necessários se você estiver coberto pelo Medicaid além do Medicare (ou seja, com dupla qualificação), ou se você tiver cobertura sob um plano patrocinado pelo empregador que fornece cobertura que complementa o Medicare.
De acordo com uma análise da Kaiser Family Foundation, 30% dos beneficiários do Original Medicare tinham cobertura suplementar de um plano patrocinado pelo empregador em 2016, 29% tinham cobertura Medigap e 22% tinham Medicaid. A maior parte do restante - 19% de todos os beneficiários do Original Medicare - não tinha cobertura suplementar, enquanto 1% tinha algum outro tipo de cobertura suplementar.
Onde posso aprender mais sobre a cobertura Medigap?
Antes de comprar um plano Medigap, é importante que você entenda as regras do Medigap do Medicare, seus direitos e as opções do Medigap disponíveis em seu estado. Os seguintes recursos são um bom lugar para começar:
- Escolhendo uma política de Medigap: um guia do Medicare
- Seguro suplementar para o Medicare Original: um recurso interativo sobre a cobertura do Medigap do Centro de Direitos do Medicare
- Programas de assistência de seguro saúde estadual (SHIP): programas que oferecem aconselhamento e assistência individual para pessoas com Medicare
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