O valor atuarial é uma medida da porcentagem dos custos de saúde que são pagos por um plano de seguro saúde. Tornou-se particularmente importante desde que o Affordable Care Act (ACA) foi implementado porque a conformidade com a ACA exige que planos de saúde individuais e de pequenos grupos se enquadrem faixas específicas em termos de seu valor atuarial.
xavierarnau / Getty ImagesO conceito em si é bastante simples: um plano de saúde paga uma certa porcentagem dos custos de saúde e os membros do plano pagam o restante. Mas é essencial entender que o valor atuarial não é calculado por inscrito, em vez disso, é calculado em uma população padrão. Por exemplo, o valor atuarial de 2020 calculado pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) foi baseado em dados populacionais padrão de 48 milhões de inscritos em planos de seguro saúde individual e em grupo. Em outras palavras, se um determinado plano tem um valor atuarial de 70%, ele vai pagar 70% dos custos médios de saúde em toda a população padrão. Seránão, no entanto, pague 70% decada inscritocustos.
Um plano, um valor atuarial, resultados muito diferentes para membros individuais
Como exemplo, vamos considerar duas pessoas com o mesmo plano, que tem uma franquia de $ 2.500 e um valor máximo de $ 5.000 que cobre apenas serviços preventivos antes que a franquia seja cumprida. Digamos que Bob tenha cobertura sob este plano e seu único atendimento médico durante o ano seja uma viagem para atendimento de urgência para alguns pontos quando ele corta a mão. Para simplificar, diremos que a conta de urgências foi de R $ 1.500, depois de aplicado o desconto negociado da rede do plano de saúde. Isso é menos do que sua franquia, então Bob terá que pagar $ 1.500 inteiros. Em outras palavras, ele pagou 100% de seus custos de saúde no ano - e sua seguradora pagou 0% (assumindo que ele não recebeu nenhum tratamento preventivo).
Agora vamos considerar Alan, que tem cobertura no mesmo plano. Alan é diagnosticado com câncer em fevereiro e atinge o máximo de US $ 5.000 do bolso do plano no mesmo mês. Até o final do ano, o plano de seguro saúde de Alan pagou $ 240.000 por seus cuidados, e Alan pagou $ 5.000 (o valor máximo do seu próprio bolso). No caso de Alan, sua apólice de seguro pagou 98% dos custos e Alan pagou apenas 2% dos custos.
Lembre-se de que Alan e Bob têm o mesmo plano e, para este exemplo, diremos que é um plano prata, o que significa que tem um valor atuarial de aproximadamente 70%. Olhando por essa perspectiva, é óbvio que, em termos individuais, há uma grande variação em termos de porcentagem dos custos de cada inscrito que são cobertos pelo plano de saúde, pois depende de quantos cuidados de saúde cada pessoa precisa durante o ano. Mas no geral, em uma população padrão, o plano de Bob e Alan cobrirá uma média de cerca de 70% dos custos.
O ACA e o valor atuarial
De acordo com os regulamentos da ACA e em vigor em janeiro de 2014, todos os novos planos individuais e de pequenos grupos devem se encaixar em um dos quatro níveis de metal, que são categorizados com base no valor atuarial (observe que os planos catastróficos, que não se encaixam no nível de metal categorias e têm valor atuarial inferior a 60%, também são permitidas no mercado individual, mas só podem ser adquiridas por menores de 30 anos, ou que estejam isentos de privação de mandato individual do ACA).
Os níveis de metal são projetados como bronze, prata, ouro e platina. Os planos bronze têm um valor atuarial de aproximadamente 60%, os planos prata 70%, os planos ouro 80% e os planos platina 90%. Como é difícil para as seguradoras projetar planos que tenham um valor atuarial preciso, o ACA permite um de minimis faixa. Inicialmente era +/- 2, mas tem se expandido um pouco com o passar dos anos.
Em dezembro de 2016, o HHS finalizou uma regra que permite que os planos bronze (valor atuarial em torno de 60%) tenham uma faixa de minimis de -2 / + 5, a partir de 2018 (ou seja, entre 58% e 65%).
Então, em abril de 2017, o HHS finalizou os regulamentos de estabilização do mercado que permitiram que a faixa de minimis se expandisse para -4 / + 2 para planos de prata, ouro e platina, e expandiu ainda mais a nova faixa de minimis para planos de bronze para -4 / + 5 .
De acordo com as novas regras, que entraram em vigor em 2018 e continuam a se aplicar a planos individuais e de pequenos grupos:
- Planos Bronze podem ter valores atuariais entre 56% e 65%.
- Os planos Silver podem ter valores atuariais entre 66% e 72%.
- Os planos ouro podem ter valores atuariais entre 76% e 82%.
- Os planos Platinum podem ter valores atuariais entre 86% e 92%.
Cálculo do valor atuarial: apenas EHBs na rede são contados
O governo federal criou uma calculadora de valor atuarial - que é atualizada anualmente - que as seguradoras usam para determinar o valor atuarial dos planos que estão propondo para o ano seguinte.
Apenas os serviços considerados benefícios essenciais para a saúde (EHBs) são contabilizados no cálculo. As seguradoras podem cobrir serviços adicionais, mas isso não conta para o valor atuarial do plano.
Além disso, os cálculos do valor atuarial se aplicam apenas à cobertura dentro da rede, de modo que a cobertura fora da rede que um plano fornece - se houver - não faz parte da determinação do valor atuarial do plano.
Planos para grupos grandes e autossegurados têm regras diferentes
Os requisitos de nível de metal de valor atuarial na ACA se aplicam a planos individuais e de pequenos grupos. Mas os planos para grandes grupos (na maioria dos estados, isso significa mais de 50 funcionários, mas em quatro estados, significa mais de 100 funcionários) e os planos de auto-seguro têm regras diferentes.
Para grandes grupos e planos de autosseguro, o requisito é que o plano forneça um valor mínimo, que é definido como cobrindo pelo menos 60% dos custos para uma população padrão (se um empregador com mais de 50 funcionários oferece um plano que não oferece mínimo, correm o risco de uma penalização financeira ao abrigo do mandato do empregador). Existe uma calculadora de valor mínimo semelhante à calculadora de valor atuarial usada para planos individuais e de pequenos grupos, mas as calculadoras têm várias diferenças importantes.
Os planos para grandes grupos e autossegurados não precisam estar em conformidade com as categorias de nível metal que se aplicam ao mercado individual e para pequenos grupos, portanto, pode haver mais variação de um plano para outro no mercado para grandes grupos e autosseguro. Esses planos devem cobrir pelo menos 60% dos custos médios de uma população padrão, mas podem cobrir qualquer porcentagem dos custos acima desse nível, sem ter que moldar seus benefícios para caber em faixas estreitamente definidas.
Planos com o mesmo valor atuarial geralmente têm desenhos de planos diferentes
A calculadora do valor atuarial permite que as seguradoras elaborem planos exclusivos que terminam todos dentro da mesma faixa de valor atuarial. É por isso que você pode olhar para 10 planos de prata diferentes e ver 10 designs de planos muito diferentes, com uma ampla variedade de franquias, copagamentos e cosseguro.
A bolsa de seguros de saúde da Califórnia exige que todos os planos para indivíduos e pequenos grupos sejam padronizados, o que significa que dentro de um determinado nível de metal, todos os planos disponíveis são virtualmente idênticos em termos de benefícios de um plano para outro, embora todos tenham redes de provedores diferentes . Existem vários outros estados que exigem alguns planos padronizados, mas também permitem planos não padronizados.
Mas a padronização do plano não é a mesma coisa que o valor atuarial. Se um estado ou bolsa exigir que os planos sejam padronizados, todos os planos disponíveis terão exatamente os mesmos benefícios em todas as métricas usadas para padronização (franquias, copagamentos, cosseguro, valor máximo desembolsado, etc.). Isso contrasta com os requisitos de valor atuarial, que permitem uma variação significativa em termos de desenho e benefícios do plano, mesmo para planos que têm o mesmo valor atuarial.
A variação entre planos no mesmo nível metálico pode acontecer mesmo quando os planos têm exatamente o mesmo valor atuarial (ou seja, dois planos com desenhos de benefícios diferentes podem ter um valor atuarial de exatamente 80%). Mas o intervalo de minimis permitido em cada nível de metal - e a expansão do intervalo a partir de 2018 - aumenta ainda mais a variação permitida dentro de um único nível de metal. Um plano com valor atuarial de 56% é um plano bronze e, portanto, um plano com valor atuarial de 65%. Obviamente, esses dois planos terão designs de benefícios muito diferentes, mas ambos são considerados planos bronze.
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