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A nova tecnologia de stent está evoluindo em um ritmo vertiginoso. Aqui está um guia rápido sobre os novos tipos de stents em desenvolvimento e por que são necessários stents aprimorados.
O que os stents devem fazer?
O objetivo dos stents é ajudar a prevenir a reestenose em uma artéria coronária (ou qualquer artéria) após a angioplastia de uma placa aterosclerótica.
Com a angioplastia, um cateter balão é passado através da área de obstrução em uma artéria e o balão é inflado para esmagar a placa e aliviar o bloqueio. Um stent é uma estrutura metálica implantada no momento da insuflação do balão, que fornece suporte mecânico e ajuda a manter aberta a artéria recém-tratada.
Evolução precoce da tecnologia de stent
Quando os stents foram usados pela primeira vez, eles conseguiram reduzir o risco de reestenose após angioplastia em cerca de metade, de cerca de 20% para cerca de 10% nos 12 meses após o procedimento. (A reestenose, quando ocorre, geralmente ocorre dentro de um ano.)
Em um esforço para reduzir a taxa de reestenose ainda mais, os desenvolvedores de stent começaram a revestir os stents de metal com polímeros contendo drogas destinadas a inibir o crescimento de tecido no local do stent. Esses stents são chamados de stents farmacológicos ou DES. (Os stents originais não revestidos com drogas, em contraste, passaram a ser conhecidos como stents convencionais, ou BMS.) O DES foi desenvolvido usando vários medicamentos, principalmente paclitaxel, everolimus ou zotarolimus.
DES tem sido bem sucedido na redução da taxa de reestenose para cerca de 5 - 6% em um ano. No entanto, poucos anos após o DES se tornar o “padrão ouro” da terapia com stent, um novo problema veio à tona - a trombose tardia.
O problema da trombose tardia
A trombose do stent é a formação de um coágulo sanguíneo dentro da artéria no local do stent. A trombose é diferente da reestenose, que é o novo crescimento do tecido. A reestenose é certamente um problema, mas pelo menos quando ocorre, tende a ocorrer gradualmente, de modo que geralmente há tempo para tratá-la. Em contraste, a trombose do stent tende a ocorrer repentinamente, sem qualquer aviso. A trombose do stent comumente leva ao esvaziamento completo da artéria e, portanto, tende a produzir um infarto do miocárdio (ataque cardíaco) ou morte súbita.
O problema da trombose precoce (um coágulo sanguíneo que ocorre dias ou semanas após a colocação do stent) foi reconhecido nos primeiros dias da colocação do stent e foi resolvido com sucesso pela administração de terapia antiplaquetária potente por alguns meses após a colocação do stent. Com o uso do BMS, essa abordagem parece ser suficiente.
No entanto, alguns anos após o uso generalizado de DES, o problema da trombose tardia do stent foi descoberto - isto é, trombose súbita no local de um stent que ocorre um ou dois anos após o procedimento. A trombose tardia do stent é tão catastrófica quanto a trombose precoce do stent. Para reduzir o risco, os cardiologistas agora prescrevem terapia antiplaquetária por até um ano.
Como o uso de drogas antiplaquetárias fortes em si acarreta riscos, a questão da trombose tardia do stent levou os desenvolvedores de stent a uma busca para desenvolver um novo tipo de stent que elimine ou pelo menos reduza esse problema.
Novas tecnologias de stent
A principal teoria sobre por que o DES pode causar trombose tardia do stent concentra-se no revestimento de polímero usado nesses stents. O objetivo do revestimento de polímero é manter o medicamento no lugar e liberá-lo gradualmente ao longo de um período de semanas ou meses, a fim de inibir o crescimento e a reestenose do tecido. Uma vez que o fármaco foi liberado, no entanto, o polímero não tem outra finalidade.
Os pesquisadores agora acreditam que os revestimentos de polímero no DES podem por si próprios aumentar a inflamação e retardar a cicatrização no local da colocação do stent, aumentando assim o risco de trombose do stent. Eles adotaram três abordagens gerais para resolver esse problema, e várias empresas estão agora desenvolvendo novos stents empregando todas as três abordagens.
DES de polímeros duráveis “melhores”
Esses novos polímeros parecem causar menos inflamação e permitir uma melhor cicatrização do tecido no local do tratamento. Acredita-se que reduzem substancialmente o risco de trombose tardia. Esses stents - geralmente chamados de “DES de segunda geração” - são agora amplamente usados em todo o mundo.
Polímeros bioabsorvíveis
O DES (desenvolvido e fabricado nos EUA) está disponível na Europa há vários anos e utiliza um revestimento de polímero que é absorvido (desaparece) em vários meses, deixando um stent de metal puro. Em outras palavras, esses stents oferecem os benefícios do SF nos primeiros meses (quando geralmente ocorre reestenose), e depois se transformam em SBA, com risco reduzido de trombose tardia. Em outubro de 2015, o stent Synergy (Boston Scientific) se tornou o primeiro stent de polímero bioabsorvível aprovado nos Estados Unidos.
Vários estudos foram conduzidos comparando DES de polímero bioabsorvível com DES de primeira e segunda geração. Em comparação com os DES de primeira geração, a trombose tardia do stent é reduzida tanto com os DES de segunda geração quanto com os DES de polímero bioabsorvível. No entanto, não há indicação neste ponto de que o DES de polímero bioabsorvível tenha um desempenho melhor do que o DES de segunda geração.
Além disso, pelo menos até agora, tanto o DES de segunda geração quanto o novo DES de polímero ainda requerem terapia prolongada com drogas antiplaquetárias.
Stents bioabsorvíveis
Os stents estão em desenvolvimento e são completamente biodegradáveis, ou seja, todo o stent é reabsorvido e, eventualmente, desaparece por completo. Acredita-se que os benefícios proporcionados pelo implante de stent (o efeito scaffold) não são mais necessários nove a 12 meses após o procedimento - o stent não tem mais nenhuma finalidade.Então, por que não fazer isso ir embora? Várias versões de stents bioreabsorvíveis foram desenvolvidas e estão em ensaios clínicos ativos.
The Bottom Line
Toda a incrível engenharia que vemos acontecendo hoje na tecnologia de stent é certamente impressionante, e parece provável que mais cedo ou mais tarde estarão disponíveis stents que chegarão perto de eliminar a reestenose e a trombose. Mas devemos manter algumas coisas em perspectiva.
Em primeiro lugar, todas essas atividades e todos esses investimentos em tecnologia de stent visam abordar dois problemas (reestenose e trombose de stent) que são causados por nossas tentativas de tratar a doença arterial coronariana (DAC) com angioplastia e stents. Se não "precisássemos" fazer esse tipo de procedimento em primeiro lugar, esse tipo de esforço monumental não seria necessário.
E em segundo lugar, embora os cardiologistas tenham se tornado muito rápidos em recomendar o tratamento invasivo para DAC, devemos ter em mente que os stents realmente não mostraram reduzir significativamente o risco de ataques cardíacos ou morte na maioria dos pacientes com DAC estável. Antes de concordar com um stent, você precisa conversar com seu médico sobre se um stent será realmente útil para o seu futuro ou, em vez disso, se você apenas adicionará um novo problema de gerenciamento crônico àquele que você já tem.
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