Você esperaria que ficar doente o suficiente para ficar no hospital durante a noite seria o suficiente para fazer com que o Medicare pagasse sua parte justa. O que é justo aos seus olhos e aos olhos do Medicare, no entanto, pode ser muito diferente.
Com a expectativa de que o Medicare fique sem fundos até 2030, mais cedo se o GOP conseguir aprovar sua proposta de legislação de revisão tributária, o programa visa cortar custos sempre que possível. Ele faz isso compensando certos custos para você. As regras a seguir são importantes para você entender, especialmente porque se baseiam mais em quando as coisas acontecem do que em sua saúde.
Ariel Skelley / DigitalVision / Getty ImagesA Regra das Duas Meias-Noite
Antes da regra das duas meia-noite, as internações hospitalares eram baseadas na necessidade médica. Simplificando, se você tinha uma condição médica grave, foi internado porque o hospital era o local mais apropriado para receber esse atendimento; ou seja, os testes e procedimentos não puderam ser razoavelmente realizados em um consultório médico, um departamento de hospital ambulatorial, em sua casa ou mesmo em uma enfermaria especializada.
Tudo mudou em 2013, quando a regra das duas meia-noite entrou em ação. Agora, não só é necessário que você tenha um motivo médico válido para ser internado, mas também deve-se esperar que sua internação se estenda por duas meia-noite :
Uma internação hospitalar começando às 23h59 de 23 de janeiro e indo até 12h01 em 25 de janeiro (24 horas e 1 minuto) conta o mesmo que uma iniciando às 12h01 de 23 de janeiro e indo até 0h01 25 de janeiro (48 horas). Ambas as estadias duram duas meias-noites.
O Medicare baseou arbitrariamente a regra na meia-noite, e não no tempo real que uma pessoa passa no hospital. Isso não torna isso justo para os beneficiários e, por isso, muitas pessoas e até hospitais já atuaram contra o governo em ações judiciais.
O que isso custa para você: Quando você não é internado, você é colocado sob observação. Uma estadia de paciente internado é cobrada do Medicare Parte A, enquanto uma estadia de observação é cobrada do Medicare Parte B. Para a Parte A, após sua franquia para cada período de benefício, você terá que pagar o cosseguro por dia após 60 dias e todos os custos após sua reserva vitalícia de dias foi usada. A Parte B, no entanto, cobra de você 20 por cento para cada serviço recebido, incluindo honorários médicos após o pagamento de sua franquia. Embora o hospital não esteja autorizado a cobrar mais do que o valor anual dedutível da Parte A para qualquer serviço individual, os custos some rapidamente.
A regra de três dias do estabelecimento de enfermagem especializada
As pessoas podem precisar de cuidados especializados após serem hospitalizadas com uma doença grave. Eles podem não precisar mais do alto nível de atendimento que um hospital oferece, mas pode ser fisicamente inseguro voltar para casa. Eles podem precisar de cuidados adicionais, monitoramento rigoroso e serviços frequentes, como fisioterapia e terapia ocupacional. Nestes casos, pode ser apropriado permanecer em uma instalação de enfermagem especializada (SNF) ou centro de reabilitação.
A qualificação para uma internação, entretanto, não significa necessariamente que você se qualifique para os cuidados de reabilitação após sua hospitalização. Tudo se resume à regra de três dias do SNF.
A regra declara que você precisa ser internado como paciente por três dias consecutivos para se qualificar para uma estadia em uma unidade de enfermagem especializada. Infelizmente, o dia em que você é transferido para a instalação não conta. Em essência, você precisa ser classificado como paciente internado por quatro dias:
Se você foi colocado em observação no primeiro dia, esse dia não contará para sua necessidade de três dias.
Lembre-se de que o Medicare não permite que seu médico ou o hospital alterem os pedidos retroativamente. Mesmo que sua permanência no hospital seja superior a duas meia-noite, esses dias não podem ser convertidos para o status de paciente internado após o fato. Isso significa que você precisará de uma internação ainda mais longa para se qualificar para o atendimento em casa de repouso.
O que custa para você: Se você atender à regra de três dias do SNF, o Medicare Parte A cobrirá todos os custos de permanência de sua enfermaria especializada por 20 dias. Você pagará um copagamento maior para os dias 21 a 100. Depois disso, você estará por conta própria. Se não for internado por três dias consecutivos, no entanto, todos os custos de reabilitação serão cobrados diretamente de você. Nesse caso, nem a Parte A nem a Parte B do Medicare cobrirão esses serviços.
Exceções às regras temporizadas do Medicare
As regras mudam um pouco quando você faz uma cirurgia. Certos procedimentos estão em uma lista apenas para pacientes internados, o que significa que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) reconhecem a complexidade de cirurgias específicas e as aprova automaticamente para internação. A regra das duas meia-noite não se aplica neste caso.
Se você estiver incluído no Programa de Poupança Compartilhada do Medicare, poderá se qualificar para uma isenção da Regra de Três Dias do SNF.
Sem essas exceções, o Medicare tradicional (Parte A e Parte B) segue a Regra das Duas Meias-Noite e a Regra do Paciente de Três Dias. Os planos Medicare Advantage (Parte C), por outro lado, podem oferecer mais flexibilidade. Isso pode ser uma coisa boa e ruim.
O Bom: Um plano Medicare Advantage tem a opção de adiar a Regra SNF de Três Dias. Independentemente da duração da sua internação no hospital, você pode ter acesso aos cuidados de reabilitação de que precisa.
O ruim: os planos Medicare Advantage podem optar por não receber cirurgias na lista somente para pacientes internados, o que significa que eles não precisam aprová-las para cobertura de internação. Eles podem cobrá-las como procedimentos ambulatoriais. Isso pode fazer com que algumas cirurgias custem mais caro.
O Feio: De modo geral, os planos Medicare Advantage também seguem a Regra das Duas Meias-Noite.
Uma palavra de Verywell
Tempo é tudo. O Medicare limita o valor que a Parte A vai pagar ao colocar restrições de tempo em seus cuidados. A Regra das Duas Meias-Noite e a Regra dos Três Dias da SNF tendem a direcionar os cuidados para o Medicare Parte B, onde você geralmente paga mais do próprio bolso pelos mesmos serviços. Infelizmente, você pode achar mais difícil obter os cuidados de que precisa ao preço que merece.
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