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Se você estiver enfrentando um requisito de autorização prévia, também conhecido como requisito de pré-autorização, deverá obter a permissão do seu plano de saúde antes de receber o serviço de saúde ou medicamento que a requeira. Se você não obtiver permissão de seu plano de saúde, seu seguro de saúde não pagará pelo serviço. Você vai ficar preso pagando a conta sozinho.
Embora o consultório do seu médico faça a solicitação de autorização prévia e trabalhe com a sua seguradora para obter a aprovação, também é do seu interesse entender como esse processo funciona e defender o seu próprio cuidado, se necessário.
Aqui estão algumas dicas para ajudar a obter a aprovação dessa solicitação de autorização prévia.
Fale com a pessoa que toma decisões
Embora seja a sua seguradora de saúde que exige a pré-autorização, não é necessariamente a sua seguradora de saúde que toma a decisão sobre se o seu pedido de autorização prévia é aprovado ou negado. Embora alguns planos de saúde ainda tenham autorizações prévias internas, muitos contratam essas tarefas para beneficiar as administradoras.
Seu plano de saúde pode contratar uma empresa de gerenciamento de benefícios de imagens radiológicas para processar seus pedidos de autorização prévia para itens como ressonância magnética (MRI) e tomografia computadorizada (TC).
Eles podem contratar uma empresa de gestão de benefícios de saúde comportamental para processar solicitações de autorização prévia para benefícios de saúde mental e comportamental. Seu plano pode contratar uma empresa de gerenciamento de benefícios farmacêuticos para processar solicitações de autorização prévia para determinados medicamentos prescritos ou medicamentos especiais.
Se você precisar falar com um ser humano em um esforço para obter a aprovação de sua solicitação de autorização prévia, a pessoa com maior probabilidade de ajudá-lo é o revisor clínico da empresa de gerenciamento de benefícios. Essa pessoa toma a decisão de aprovar seu pedido de autorização prévia, não alguém da sua seguradora de saúde.
Se você não tiver certeza de qual empresa de gerenciamento de benefícios está tratando de sua solicitação de autorização prévia, seu plano de saúde irá apontar a direção certa. Mas, não conte com a equipe do seu plano de saúde para poder tomar a decisão de aprovar ou negar sua solicitação. Economize seu fôlego até falar com a pessoa que realmente toma a decisão.
Leia as Diretrizes Clínicas primeiro
Em alguns casos, você pode ver as diretrizes clínicas nas quais os revisores baseiam suas decisões. É como ver as respostas de um questionário antes de respondê-lo, só que não é trapaça.
Não sabe se as diretrizes em que está interessado estão ou não online? Solicite uma pré-autorização ao seu plano de saúde ou à empresa de gestão de benefícios com a qual está lidando Se suas diretrizes estiverem online, geralmente ficará feliz em compartilhá-las.
Quanto mais você e seu médico souberem sobre as diretrizes usadas para aprovar ou negar uma solicitação de autorização prévia, maior será a probabilidade de você enviar uma solicitação que seja fácil para o revisor aprovar.
É muito mais provável que você obtenha uma aprovação rápida se fornecer ao revisor exatamente as informações de que ele precisa para garantir que você atenda às diretrizes do serviço que está solicitando.
Quando o seu médico envia o seu pedido de autorização prévia ou recorre de uma autorização prévia rejeitada, ele deve:
- Inclua informações clínicas que mostrem ao revisor que você atendeu às diretrizes para o teste, serviço ou medicamento que está solicitando. Não presuma que o revisor saiba nada sobre sua saúde além do que você está enviando.
- Se você não atendeu às diretrizes, envie informações explicando o motivo.
Digamos que as diretrizes digam que você deve tentar e falhar com o medicamento A antes de ser aprovado para o medicamento B. Você não experimentou o medicamento A porque está ativamente tentando engravidar e o medicamento A não é seguro para um feto em desenvolvimento. Explique isso claramente em sua solicitação de autorização prévia.
Envie informações completas e precisas
Ao enviar uma solicitação de autorização prévia, certifique-se de que as informações enviadas sejam totalmente precisas e completas. Solicitações de autorização prévia podem ser negadas ou atrasadas devido a erros aparentemente mundanos.
Um erro simples poderia ser ter a solicitação enviada para um paciente chamado John Appleseed quando o cartão de seguro saúde do membro do plano de saúde lista o nome do membro como Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Um computador pode ser a primeira “pessoa” a processar sua solicitação. Se o computador não conseguir encontrar um membro do plano de saúde que corresponda às informações que você enviou, você pode ser afundado antes mesmo de começar.
Da mesma forma, pode ser um computador que compare os códigos de diagnóstico da CID-10 com os códigos de procedimento do CPT que o seu médico submete no pedido de autorização prévia, procurando pares que possa aprovar automaticamente através de um algoritmo de software.
Se esses códigos forem imprecisos, uma solicitação que pode ter sido rapidamente aprovada pelo computador será enviada para uma longa fila para um revisor humano analisar.Você vai esperar mais alguns dias antes de conseguir seus serviços de saúde mental, seu medicamento prescrito ou sua ressonância magnética.
Se você está tendo problemas para obter autorização prévia ou teve uma solicitação de autorização anterior negada, peça para ver exatamente quais informações foram enviadas com a solicitação.
Às vezes, quando a equipe de escritório de um consultório médico envia um pedido de autorização prévia, o médico ainda não terminou suas anotações clínicas sobre sua consulta.
Se a equipe do escritório enviar cópias de suas últimas notas de visita ao escritório junto com a solicitação de autorização prévia, as notas enviadas podem não ter todos os detalhes pertinentes sobre o problema médico que você está abordando na solicitação de autorização prévia.
Com informações clínicas que não correspondem à sua solicitação, é improvável que sua solicitação de autorização prévia seja aprovada.
Pedido negado? Tente novamente
Se o seu pedido de autorização prévia foi negado, você tem o direito de saber o motivo. Você pode perguntar ao consultório do seu médico, mas pode obter informações mais detalhadas perguntando à empresa de gerenciamento médico que negou o pedido em primeiro lugar.
Se você não entende o jargão que eles estão usando, diga-o e peça que expliquem, em inglês simples, por que a solicitação não foi aprovada. Freqüentemente, o motivo da negação é algo que você pode consertar.
Por exemplo, talvez o que você está solicitando só possa ser aprovado depois que você tentou e falhou em uma terapia mais barata primeiro. Tente; se não funcionar, envie uma nova solicitação documentando que você tentou a terapia XYZ e que não ajudou em sua condição.
Ou se houver um motivo pelo qual você não pode fazer isso (talvez o tratamento que você deve tentar primeiro esteja contra-indicado devido a alguma outra condição ou circunstância), você e seu médico podem fornecer documentação explicando por que você não pode cumprir com segurança o protocolo da seguradora.
Embora você tenha o direito de apelar de uma recusa de solicitação de autorização prévia, pode ser mais fácil simplesmente enviar uma nova solicitação para exatamente a mesma coisa. Isso é especialmente verdadeiro se você for capaz de “consertar” o problema que causou a negação de sua primeira solicitação.
Certifique-se de que sua seguradora segue as regras
Também é importante certificar-se de que sua seguradora está cumprindo os regulamentos federais e estaduais aplicáveis com relação à autorização prévia.
Por exemplo, uma seguradora não pode exigir autorização prévia para determinar a necessidade médica para tratamentos de saúde mental ou abuso de substâncias se eles não tiverem um protocolo semelhante para tratamentos médicos / cirúrgicos.
A maioria dos planos não pode exigir autorização prévia antes que um membro veja um OB-GYN ou antes que os serviços de emergência sejam recebidos. E muitos estados impõem seus próprios requisitos para planos de saúde regulados pelo estado (ou seja, não auto-segurados) em termos de tempo que eles têm para concluir as revisões de autorização prévia e responder a apelações.
O consultório do seu médico provavelmente conhece bem as regras aplicáveis, mas quanto mais você entende sobre como elas funcionam, melhor você pode defender suas próprias necessidades de saúde.
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