Quanto é suficiente a adesão a drogas para o HIV?

A adesão ao medicamento continua sendo um componente chave para o sucesso no tratamento do HIV. Ao contrário dos medicamentos crônicos usados ​​para tratar doenças como doenças cardíacas ou diabetes - que podem exigir apenas 70% de adesão para atingir os objetivos desejados - a terapia antirretroviral há muito requer uma adesão quase perfeita para sustentar a supressão viral, prevenir a progressão da doença e evitar o desenvolvimento de resistência aos medicamentos.

Com o lançamento do medicamento antirretroviral injetável mensal Cabenuva (cabotegravir + rilpivirina) em 2021, a própria noção de aderência foi invertida.

Visto que agora temos uma geração mais eficaz e robusta de medicamentos anti-retrovirais, muitos questionam se as regras de adesão ainda se aplicam.

O mantra de adesão de 95%

As diretrizes de tratamento do HIV tradicionalmente ditam que as pessoas precisam manter uma adesão superior a 95% para garantir uma carga viral indetectável sustentada. Para um regime de medicamento de uma única pílula diária, isso se traduz em cerca de 14 doses não consecutivas e perdidas ao longo de um ano.

No entanto, alguns começaram a argumentar que o "mantra de 95%" se baseia em dados coletados no final da década de 1990, quando os regimes de medicamentos eram mais complexos e os medicamentos tinham meias-vidas muito mais curtas.

Embora haja poucos que proclamem corretamente que 85% ou mesmo 90% é o "novo" padrão de adesão, há evidências de que o limite de adesão hoje não está nem perto do mínimo que era há 10 anos.

Argumentos Contra

De um lado do argumento, há aqueles que acreditam que, em vez de diminuir o limiar, o foco deve ser colocado no reforço da aderência ideal.

Há evidências para apoiar esse argumento, principalmente na forma de um continuum de cuidados com o HIV, um modelo de saúde pública que rastreia o número de americanos com HIV desde o diagnóstico até a obtenção e manutenção da supressão viral.

Em 2018, o HIV Care Continuum mostrou que apenas cerca de 60% dos americanos em terapia anti-retroviral conseguem atingir uma carga viral indetectável.

Há muito se sabe que a adesão abaixo do ideal desempenha um papel central nisso. Mesmo que a adesão seja inicialmente boa, a pesquisa sugere que tradicionalmente a adesão cairá um a três meses após o início do tratamento. A redução do limiar pode apenas permitir que as taxas de adesão caiam ainda mais.

Argumentos para

Por outro lado, o corpo de evidências mostrou que as drogas de nova geração, como os inibidores da integrase, são muito mais "tolerantes", o que significa que são capazes de manter as concentrações da droga na corrente sanguínea mesmo se as doses forem perdidas.

Os inibidores de protease como Prezista (darunavir) também se beneficiam de novos intensificadores farmacocinéticos ("drogas de reforço") como Tybost (cobicistate) que mantêm as concentrações sanguíneas bem além da meia-vida tradicional da droga.

Isso é diferente de muitos anti-retrovirais do passado, alguns dos quais exigiam uma dosagem de oito horas para evitar que a droga caísse abaixo dos níveis terapêuticos.

Pesando as evidências

De modo geral, o impacto da adesão na supressão viral parece ser maior com os medicamentos antirretrovirais de geração mais antiga do que com os de geração mais recente. Mesmo assim, a terapia anti-retroviral combinada moderna freqüentemente envolve ambos, tornando a avaliação do limiar ainda mais difícil de determinar.

Inibidores de Protease

Os inibidores de protease (IPs) são um excelente exemplo disso. Por um lado, uma meta-análise publicada emAIDS Reviewsugere que os IPs potenciados de nova geração, como o Prezista, podem, de fato, requerer apenas 81% de adesão para atingir a supressão viral.

Por outro lado, os IPs potenciados mais antigos, como Kaletra (lopinavir + ritonavir), mostraram-se menos eficazes quando a adesão cai abaixo de 95%.

Na verdade, apenas cerca de 53% das pessoas em terapias baseadas em Kaletra são capazes de atingir uma carga viral indetectável quando a adesão cai abaixo do limite de 95%.

NRTIs e NNRTIs

A pesquisa é menos clara sobre o impacto da adesão em outras classes de antirretrovirais, incluindo inibidores da transcriptase reversa de nucleosídeo de geração inicial (NRTIs) e inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (NNRTIs).

Embora alguns estudos tenham sugerido que NNRTIs mais antigos, como o Sustiva (efavirenz), podem precisar de apenas 80% a 90% de adesão quando usados ​​com um IP potenciado, outros argumentam que altos níveis de adesão ainda são necessários para prevenir o desenvolvimento prematuro de resistência aos medicamentos e resistência.

Para NRTIs e NNRTIs mais antigos, o potencial de resistência cruzada é significativo. A baixa adesão a medicamentos como o Viramune (nevirapina) é conhecida por desencadear o rápido início de resistência ao próprio medicamento, mas a outros medicamentos de sua classe, reduzindo as opções de tratamento futuras.

O estudo CPCRA FIRST apoiou esses achados, relatados na taxa de resistência aos medicamentos entre usuários de NRTIs mais velhos, como o AZT (zidovudina), aumenta em conjunto com a diminuição da adesão ao medicamento.

Inibidores de Integrase

Ao contrário dos medicamentos de primeira geração, como o Viramune e o AZT, os inibidores da integrase de última geração não parecem ter as mesmas preocupações. É por esta razão que os inibidores da integrase estão entre os agentes preferidos para a terapia de primeira linha nos Estados Unidos e no exterior.

Na verdade, de acordo com a pesquisa do CDC publicada em 2019, 90% das pessoas em um regime baseado em inibidor da integrase foram capazes de atingir uma carga viral indetectável com apenas 73% de adesão.

Com base no uso atual de medicamentos para HIV nos Estados Unidos, antigos e novos, o relatório do CDC não mostrou nenhuma diferença na taxa de supressão viral entre pessoas com 80% a 90% de adesão em comparação com aquelas com mais de 90% de adesão.

Uma palavra de Verywell

Não há dúvida de que os medicamentos antirretrovirais de nova geração são mais fáceis de usar e oferecem maior "perdão" caso você deixe de tomar uma dose ocasional. Mesmo assim, isso não muda necessariamente as regras sobre adesão.

No final das contas, a terapia antirretroviral é baseada em uma combinação de medicamentos, cada um com meia-vida e mecanismos de ação diferentes. Com relação à aderência, alguns podem ter margens de erros menores do que outros. Do ponto de vista prático, seria contraproducente mudar a meta de adesão a cada regime de tratamento.

Em vez disso, o foco deve ser colocado em tornar a adesão uma parte de sua rotina diária para que se torne um hábito, como escovar os dentes. Se a adesão for um problema, seja honesto e informe o seu médico.

Trabalhando juntos, você pode identificar as barreiras à adesão, sejam horários de trabalho, efeitos colaterais do tratamento, problemas emocionais, estigma, abuso de substâncias ou simples esquecimento. Ao superar esses problemas, você pode viver uma vida mais longa e saudável e até mesmo reduzir o risco de transmitir o vírus a outras pessoas.