O Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV / AIDS (UNAIDS) anunciou novas metas ousadas com o objetivo de acabar com a epidemia global de AIDS em 2014. A iniciativa, conhecida como estratégia 90-90-90, descreve os meios pelos quais alcançar três resultados preliminares metas até 2020:
- Identificar 90% das pessoas que vivem com HIV por meio de testes expandidos.
- Colocar 90% dos indivíduos positivamente identificados em terapia anti-retroviral (TARV).
- Garantir que 90% das pessoas em terapia sejam capazes de atingir cargas virais indetectáveis indicativas de sucesso do tratamento.
Sabe-se que, ao atingir esse nível de supressão viral, as pessoas com HIV têm muito menos probabilidade de transmitir o vírus a outras pessoas. Fazendo isso em uma escala global, os funcionários do UNAIDS acreditam fortemente que a epidemia pode ser efetivamente eliminada já em 2030.
Mas é realmente tão fácil assim?
Mesmo os mais fervorosos defensores da estratégia reconhecem que tais metas nunca antes foram alcançadas na história da saúde pública. Ao mesmo tempo, no entanto, a maioria também concordará que, sem a expansão agressiva dos programas nacionais de HIV existentes, a janela de oportunidade para evitar a crise global poderia ser perdida.
Foi esta última realidade que acabou levando ao endosso da estratégia 90-90-90 em uma Reunião de Alto Nível das Nações Unidas sobre o Fim da AIDS, realizada na cidade de Nova York em junho de 2016.
Onde estamos hoje
De acordo com um relatório do UNAIDS de 2020, embora tenha havido ganhos impressionantes nos últimos anos, o progresso não tem sido uniforme e muitos países não cumprirão as metas de 2020 até o final do ano.
Do lado positivo, 82% das pessoas que conhecem seu status sorológico estão acessando o tratamento e 81% das pessoas que vivem com HIV conhecem seu status. Daqueles que estão sendo tratados, 88% foram suprimidos por vírus. Esses números atingiram perto da meta de 90-90-90 no final de 2020.
Infelizmente, uma parte crucial desses dados é o número de pessoas que sabem seu status sorológico. Ainda existe um número significativo de pessoas que não sabem que têm HIV. Embora cerca de 25,4 milhões de pessoas, em 2019, estivessem recebendo tratamento para o HIV, esse número reflete apenas 67% de todas as pessoas que precisam. Quase um terço de todos os indivíduos com HIV não sabe que o tem, o que significa que esses indivíduos não estão tendo acesso ao tratamento de que podem muito precisar.
Ainda assim, os números de 2019 mostram uma grande melhoria em relação aos números de 2010, quando apenas 47% das pessoas que precisavam de tratamento estavam recebendo TARV.
Com o subfinanciamento e a falta de compromisso dos doadores definidos para impedir a expansão dos programas globais, a capacidade de melhorar esses números provavelmente será drasticamente prejudicada.
Mesmo nos Estados Unidos, os números nacionais estão muito abaixo das referências estabelecidas pela ONU, com os Centros para Controle e Prevenção de Doenças relatando que, dos 1,2 milhão de americanos vivendo com HIV em 2017, 86% foram diagnosticados, 49% estão tratamento, e 63% em tratamento são suprimidos viralmente.
De uma perspectiva global, o relatório do UNAIDS de 2020 destacou os pontos positivos e as áreas de preocupação para atingir as metas 90-90-90:
- Como um todo, Europa Central, Europa Ocidental e América do Norte estão se saindo melhor, com quase 90% da população com HIV positivamente identificada e em tratamento, e mais de 80% atingindo uma carga viral indetectável.
- Na África Subsaariana, uma região que responde por dois terços de todas as infecções globais, o progresso foi impressionante em muitos dos países mais afetados, com Botswana, Ruanda, Malawi e Quênia com 85% ou mais em relação a 2020 alvos.
- Eswatini na África do Sul já atingiu a meta de 95% para 2030.
- Da mesma forma, Cingapura, Vietnã, Tailândia e Camboja estão bem à frente de suas metas para 2020.
- Em termos de entrega de tratamento, a Europa Ocidental e Central e a América do Norte têm a maior cobertura, com aproximadamente 81%.
- Em contraste, as regiões da Europa Oriental, Ásia Central, Oriente Médio e Norte da África têm a cobertura de tratamento mais baixa. O acesso aos cuidados e as falhas na cadeia de abastecimento continuam a dificultar o progresso nessas regiões. O uso de drogas injetáveis continua a aumentar as taxas de infecção. A barreira ao atendimento nessas regiões (incluindo homofobia e criminalização) levou a aumentos dramáticos na taxa anual de infecção.
O custo de atingir as metas 90-90-90
De acordo com funcionários do UNAIDS, o plano para atingir as metas 90-90-90 até 2030 exigia financiamento internacional para atingir cerca de US $ 26,2 bilhões em 2020. Mas com um déficit de financiamento de cerca de 30%, os compromissos financeiros terão que aumentar entre 2020 e 2030 .
Caso as metas do programa sejam alcançadas, os benefícios podem ser enormes, conforme evidenciado por um estudo de 2016 publicado na revista Annals of Internal Medicine. De acordo com o estudo, a implementação da estratégia na África do Sul - o país com a maior carga de HIV do mundo - poderia evitar até 873.000 infecções e 1,2 milhão de mortes em cinco anos, e 2 milhões de infecções e 2,5 milhões de mortes em 10 anos.
Embora o custo de implementação tenha sido estimado em US $ 15,9 bilhões apenas na África do Sul, o custo-benefício do plano (em termos de menos hospitalizações, mortes e órfãos maternos) justificou o alto gasto.
Embora as metas de financiamento como essas possam parecer razoáveis, dados os benefícios de longo prazo para os sistemas nacionais de saúde, a verdade é que as contribuições globais continuaram diminuindo ano após ano. Somente de 2014 a 2015, as doações internacionais caíram em mais de um bilhão de dólares, de $ 8,62 bilhões para $ 7,53 bilhões.
Até mesmo os Estados Unidos, que continuam sendo o maior contribuidor individual para a iniciativa global de HIV, as contribuições sob a administração de Obama foram estagnadas desde 2011. A maioria dos analistas sugere que a tendência continuará, com muitos no Congresso pedindo a "redefinição" do fundos em vez de um aumento nos gastos gerais com a AIDS.
Como está atualmente, os EUA concordaram em igualar um dólar para cada duas contribuições de outros países, até um teto rígido de US $ 4,3 bilhões (ou um terço da meta de US $ 13 bilhões do Fundo Global). Na verdade, isso se traduz em uma redução no teto dos US $ 5 bilhões anteriores, com apenas um aumento marginal de 7% em relação à contribuição anterior dos EUA de US $ 4 bilhões.
Em contraste, muitos países com problemas econômicos mais profundos aumentaram seus compromissos, com a Comissão Europeia, Canadá e Itália aumentando em 20% suas promessas, enquanto a Alemanha aumentou as suas em 33%. Até o Quênia, cujo PIB per capita é 1/50 do dos EUA, comprometeu US $ 5 milhões para programas de HIV fora de suas fronteiras nacionais.
Mas, mesmo além da questão de dólares e centavos, o impacto da estratégia 90-90-90 colocará pressão adicional em muitos sistemas nacionais de saúde que não têm meios para absorver o financiamento, nem infraestrutura ou mecanismos de cadeia de suprimentos para prestar cuidados de maneira eficaz. A falta de medicamentos já é uma ocorrência regular em muitas partes da África, enquanto a falha em manter os pacientes sob cuidados está revertendo quaisquer ganhos obtidos ao colocar os indivíduos em terapia em primeiro lugar.
Podemos tratar o nosso caminho para sair da epidemia?
Embora um progresso notável tenha ocorrido na redução da epidemia global de HIV, os investigadores da London School of Hygiene and Tropical Medicine sugerem que os alvos 90-90-90 têm poucas chances de acabar com a crise até 2030. A estratégia, afirmam, é baseada em evidências de que o tratamento expandido pode reverter as taxas de infecção, reduzindo a chamada "carga viral comunitária" - uma estratégia conhecida popularmente como Tratamento como Prevenção (ou TasP).
De acordo com a pesquisa, persistem lacunas graves na estratégia. Do ponto de vista histórico, o maior declínio nas infecções por HIV ocorreu entre 1997 e 2005, anos os quais foram marcados por três grandes eventos:
- A introdução de terapias combinadas altamente potentes, conhecidas na época como HAART (ou terapia anti-retroviral altamente ativa).
- O advento dos antirretrovirais genéricos, que tornou os medicamentos acessíveis para os países em desenvolvimento.
- A introdução de medicamentos mais eficazes para o HIV, como o tenofovir, bem como de terapias combinadas de um único comprimido mais simples.
No entanto, desde então, ocorreram apenas diminuições modestas na taxa global de infecção. Na verdade, dos 195 países incluídos no estudo, 102 experimentaram aumentos anuais de 2005 a 2015. Entre eles, a África do Sul relatou aumentos de mais de 100.000 novas infecções de 2014 a 2015, somando-se aos 1,8 milhões de infecções na África e aos 2,6 milhões relatado globalmente a cada ano.
A prevalência do HIV (ou seja, a proporção de uma população que vive a doença) atingiu cerca de 38 milhões em 2019. E enquanto as taxas de mortalidade diminuíram de 1,7 milhões de mortes em 2004 para 690.000 em 2019, as doenças associadas ao HIV aumentaram dramaticamente em muitos países. A tuberculose (TB) é um caso em questão, sendo responsável por quase 20% das mortes entre as pessoas que vivem com HIV (predominantemente nos países em desenvolvimento). No entanto, apesar do fato de que as taxas de coinfecção por HIV são altas em pessoas com TB, o HIV é freqüentemente omitido como a causa da morte (ou mesmo a causa contribuinte da morte) nas estatísticas nacionais.
Os pesquisadores observaram ainda que as taxas de infecção crescentes emparelhadas com expectativa de vida mais longa (resultado da cobertura de tratamento expandida) exigirão que os governos gerenciem uma população cada vez maior de indivíduos infectados pelo HIV. E sem os meios para sustentar a supressão viral dentro dessa população - e não apenas por alguns anos, mas por toda a vida - é quase provável que as taxas de infecção se recuperem, possivelmente de forma dramática.
Embora haja evidências convincentes de que a TasP pode reverter as taxas de HIV em populações de alta prevalência, os pesquisadores argumentam que não podemos confiar apenas no tratamento para acabar com a epidemia. Em vez disso, aconselham mudanças dramáticas na forma como os programas são financiados e executados. Isso inclui um aumento no financiamento doméstico, permitindo o fluxo livre de medicamentos genéricos para o HIV ainda mais baratos e o investimento na melhoria dos sistemas nacionais de distribuição de saúde.
Também exigiria intervenções preventivas mais eficazes, incluindo um investimento em estratégia de redução de danos para usuários de drogas injetáveis, o uso estratégico de profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) em populações adequadas e um reforço de programas de preservativos em um momento de uso entre os jovem está em declínio.
Sem essas mudanças fundamentais, argumentam os pesquisadores, a estratégia 90-90-90 provavelmente terá mais impacto nas taxas de mortalidade e menos na reversão durável das infecções por HIV.
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