Um DRG, ou grupo relacionado ao diagnóstico, é como o Medicare e algumas seguradoras de saúde categorizam os custos de hospitalização e determinam quanto pagar por sua estadia no hospital.
Em vez de pagar ao hospital por cada serviço específico que ele fornece, o Medicare ou seguradoras privadas pagam um valor predeterminado com base em seu Grupo de Diagnóstico Relacionado.
Isso engloba várias métricas projetadas para classificar os recursos necessários para cuidar de você com base no diagnóstico, prognóstico e vários outros fatores.
Thomas Barwick / Getty ImagesDesde a década de 1980, o sistema DRG incluiu um componente de pagamento integral para pacientes não Medicare mais o sistema MS-DRG para pacientes do Medicare. O sistema MS-DRG é mais amplamente usado e é o foco deste artigo. (MS significa Medicare Severity.)
Sob a abordagem DRG do Medicare, o Medicare paga ao hospital um valor predeterminado no sistema de pagamento prospectivo para pacientes internados (IPPS), com o valor exato baseado no DRG ou diagnóstico do paciente.
Quando você tiver alta do hospital, o Medicare atribuirá um DRG com base no diagnóstico principal que causou a hospitalização, além de até 24 diagnósticos secundários.
O DRG também pode ser afetado pelos procedimentos específicos necessários para tratá-lo (uma vez que dois pacientes com a mesma condição podem precisar de tipos de cuidados muito diferentes). Sua idade e sexo também podem ser levados em consideração para o DRG.
Se o hospital gastar menos do que o pagamento do DRG em seu tratamento, ele terá lucro. Se gastar mais do que o pagamento DRG tratando você, perderá dinheiro.
Um sistema diferente, denominado Sistema de Pagamento Prospectivo de Hospital de Cuidados de Longo Prazo (LTCH-PPS), é usado para hospitais de cuidados agudos de longo prazo, com base em diferentes DRGs no sistema de Grupos Relacionados ao Diagnóstico de Cuidados de Gravidade de Longo Prazo do Medicare ou MS LTC ‑ DRGs.
Fundo
Antes do sistema DRG ser introduzido na década de 1980, o hospital enviava uma conta para o Medicare ou sua seguradora que incluía despesas para cada band-aid, raio-X, algodão embebido em álcool, comadre e aspirina, mais uma taxa de quarto para cada dia você foi hospitalizado.
Isso incentivou os hospitais a mantê-lo o maior tempo possível e a realizar o máximo de procedimentos possível. Dessa forma, eles ganharam mais dinheiro com tarifas de quarto e cobraram por mais band-aids, raios-X e compressas com álcool.
À medida que os custos com saúde aumentaram, o governo buscou uma forma de controlar os custos e, ao mesmo tempo, encorajar os hospitais a fornecer cuidados com mais eficiência. O que resultou foi o DRG. A partir da década de 1980, os DRGs mudaram a forma como o Medicare paga os hospitais.
Em vez de pagar por cada dia em que você está no hospital e cada Band-Aid que você usa, o Medicare paga uma única quantia por sua hospitalização de acordo com seu DRG, que é baseado em sua idade, sexo, diagnóstico e os procedimentos médicos envolvidos em seu cuidado.
Desafios do Medicare
A ideia é que cada DRG englobe pacientes com diagnósticos clinicamente semelhantes e cujo atendimento requer uma quantidade semelhante de recursos para tratar.
O sistema DRG tem como objetivo padronizar o reembolso do hospital, levando em consideração onde o hospital está localizado, que tipo de pacientes estão sendo tratados e outros fatores regionais.
A implementação do sistema DRG teve seus desafios. A metodologia de reembolso afetou os resultados financeiros de muitos hospitais privados, levando alguns a canalizar seus recursos para serviços de maior lucro.
Para combater isso, o Affordable Care Act (ACA) introduziu reformas de pagamento do Medicare, incluindo pagamentos agrupados e Organizações de Cuidados Responsáveis (ACOs). Ainda assim, os DRGs continuam sendo a estrutura estrutural do sistema de pagamento de hospitais do Medicare.
Calculando Pagamentos DRG
Para chegar aos valores de pagamento do DRG, o Medicare calcula o custo médio dos recursos necessários para tratar as pessoas em um DRG específico, incluindo o diagnóstico primário, diagnósticos secundários e comorbidades, procedimentos médicos necessários, idade e sexo.
Essa taxa básica é então ajustada com base em uma variedade de fatores, incluindo o índice de salários para uma determinada área. Um hospital na cidade de Nova York paga salários mais altos do que um hospital na zona rural do Kansas, por exemplo, e isso se reflete na taxa de pagamento que cada hospital recebe pelo mesmo DRG.
Para hospitais no Alasca e no Havaí, o Medicare até ajusta a parte não trabalhista do valor do pagamento básico do DRG por causa do custo de vida mais alto. Ajustes no pagamento básico do DRG também são feitos para hospitais que tratam muitos pacientes não segurados e para hospitais de ensino.
Os custos básicos de DRG são recalculados anualmente e liberados para hospitais, seguradoras e outros provedores de saúde por meio dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS).
Impacto dos DRGs nos cuidados de saúde
O sistema de pagamento DRG incentiva os hospitais a serem mais eficientes e tira o incentivo de tratá-lo excessivamente.
No entanto, é uma faca de dois gumes. Os hospitais agora estão ansiosos para dar alta o mais rápido possível e às vezes são acusados de dar alta às pessoas antes que elas estejam saudáveis o suficiente para irem para casa com segurança.
O Medicare tem regras em vigor que penalizam um hospital em certas circunstâncias se um paciente for readmitido dentro de 30 dias. Isso tem o objetivo de desencorajar a alta precoce, uma prática frequentemente usada para aumentar a taxa de rotatividade de ocupação de leitos.
Além disso, em alguns DRGs, o hospital deve dividir parte do pagamento do DRG com a clínica de reabilitação ou provedor de saúde domiciliar se der alta a um paciente para uma clínica de reabilitação de internação ou com suporte de saúde domiciliar.
Como esses serviços significam que você pode receber alta mais cedo, o hospital está ansioso para usá-los, então é mais provável que tenha lucro com o pagamento do DRG.
No entanto, o Medicare exige que o hospital compartilhe parte do pagamento do DRG com a instalação de reabilitação ou provedor de saúde domiciliar para compensar os custos adicionais associados a esses serviços.
O pagamento IPPS com base no seu DRG do Medicare também cobre os serviços ambulatoriais que o hospital (ou uma entidade pertencente ao hospital) forneceu a você nos três dias anteriores à hospitalização.
Os serviços ambulatoriais são normalmente cobertos pelo Medicare Parte B, mas esta é uma exceção a essa regra, pois os pagamentos IPPS vêm do Medicare Parte A.
