Os planos de saúde de associação (AHPs) existem há décadas, decorrentes da Lei de Segurança de Renda de Aposentadoria do Empregado (ERISA) de 1974, e amplamente sujeitos à regulamentação estadual sob novas regras que foram promulgadas no início dos anos 1980. O Affordable Care Act (ACA) impôs novas regulamentações destinadas a fornecer proteção adicional aos membros do AHP.
Mas a administração Trump quer relaxar as regras para os AHPs, e é por isso que eles vêm ganhando novas manchetes recentemente. Em outubro de 2017, a ordem executiva do presidente Trump "Escolha e competição em saúde" exigia, entre outras coisas, novas regulamentações destinadas a "expandir o acesso" a AHPs para pequenas empresas e indivíduos autônomos atualmente sujeitos aos regulamentos de pequenos grupos e de mercado individuais da ACA .
E no início de janeiro de 2018, o Departamento do Trabalho publicou propostas de regulamentos decorrentes da ordem executiva do presidente de outubro, abrindo um período de comentários públicos de 60 dias.
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Resumindo: como os AHPs podem mudar seu seguro saúde
Se você tiver cobertura de um grande empregador, Medicaid ou Medicare, as novas regras propostas não afetarão sua cobertura. Se você tiver cobertura nos mercados de indivíduos ou pequenos grupos, no entanto, os regulamentos propostos podem afetar sua cobertura, dependendo de onde você mora.
As regras ainda não foram finalizadas e não está claro quanta margem de manobra os estados terão que limitar as novas regras se e quando elas forem finalizadas. Mas a expansão do acesso aos AHPs pode resultar em prêmios de seguro saúde mais baixos para pequenos grupos e indivíduos autônomos que ingressam em associações que oferecem AHPs. No entanto, com esses prêmios mais baixos, poderiam ocorrer reduções correspondentes nos benefícios do seguro saúde. O ditado "você obtém o que paga" é difícil de evitar.
Por outro lado, indivíduos e pequenas empresas quenãoaderir a associações e obter cobertura sob AHPs pode ter prêmios mais altos nos anos futuros e / ou um mercado de seguros menos estável, com menos seguradoras oferecendo cobertura. Isso resultaria do fato de que os AHPs provavelmente seriam projetados para atrair empresas com funcionários mais jovens e saudáveis, deixando um mercado mais velho e doente para os planos em conformidade com a ACA.
Aqueles que não ingressam no AHPs incluem pequenas empresas e indivíduos autônomos que preferem manter sua cobertura mais robusta em conformidade com a ACA e indivíduos que não são autônomos - e, portanto, não qualificados para ingressar em um AHP - incluindo aposentados antecipados .
Se você trabalha atualmente para um pequeno empregador que não oferece cobertura de saúde e obtém sua cobertura na bolsa, sua elegibilidade para subsídios de prêmio (créditos de imposto de prêmio) é baseada em sua renda familiar. Mas se o seu empregador se associar a uma associação e oferecer cobertura AHP que atenda à definição de preço acessível da ACA, você não terá mais direito a subsídios de prêmio.
Regulamentos atuais: as regras variam de acordo com o tamanho do grupo
O título dos regulamentos propostos, "Definição de 'Empregador' na Seção 3 da ERISA - Planos de Saúde da Associação", resume o cerne da questão: Essencialmente, quem tem permissão para se unir para formar um grande grupo, o empregador- plano patrocinado?
Isso é importante porque o ACA regula grupos grandes e pequenos de maneira diferente. "Grupo pequeno" significa até 50 funcionários na maioria dos estados, mas até 100 funcionários na Califórnia, Colorado, Nova York e Vermont. E as regras de pequenos grupos sob a ACA (para planos com vigência em janeiro de 2014 ou mais tarde) são geralmente as mesmas que as regras para cobertura de mercado individual: Os planos devem ser emitidos com garantia, com prêmios que variam apenas com base na localização, idade dos funcionários ( dentro de uma proporção máxima de 3: 1 para funcionários mais velhos versus mais jovens), se o funcionário tem dependentes do plano e uso de tabaco.
Fatores como gênero, tipo de setor e saúde geral do grupo não podem ser usados para determinar os prêmios. E os planos de pequenos grupos implementados desde 2014 devem cobrir os benefícios essenciais de saúde do ACA e se enquadrar em um dos níveis de metal do ACA (bronze, prata, ouro ou platina), que são uma medida do valor atuarial.
Alguns regulamentos da ACA se aplicam a planos de grandes grupos e planos de auto-seguro (que são particularmente populares entre grandes empregadores), mas os regulamentos não são tão rígidos. Os prêmios para planos de grandes grupos e autossegurados não estão sujeitos ao mesmo processo de revisão que se aplica a planos individuais e pequenos grupos, podem variar com base no histórico de reclamações médicas de um grupo e não precisam estar em conformidade com a faixa etária 3: 1 índice que se aplica ao mercado de pequenos grupos (ou seja, os prêmios para funcionários mais velhos podem ser mais de três vezes os prêmios cobrados para funcionários mais jovens). E os planos de grandes grupos e autossegurados não precisam cobrir os benefícios essenciais de saúde da ACA.
Além disso, embora muitos dos requisitos da ACA não se apliquem a grandes grupos e planos autossegurados, os planos autossegurados também não estão sujeitos às regulamentações estaduais. Em vez disso, eles são regulamentados pelo governo federal, de acordo com as diretrizes da ERISA. Portanto, você pode pensar na estrutura regulatória como sendo mais rígida para planos individuais e de pequenos grupos, menos rígida para planos autossegurados e em algum lugar intermediário para grandes grupos que adquirem cobertura de uma seguradora em vez de autosseguro, uma vez que o As seguradoras que vendem esses planos estão sujeitas à regulamentação estadual, embora com regras flexíveis sob a ACA em comparação com planos individuais e de pequenos grupos (em geral, quanto maior uma organização, maior a probabilidade de se autossegurar).
As diretrizes propostas de AHP relaxariam as regras
De acordo com as regras atuais, os AHPs estão autorizados a oferecer planos de grandes grupos ou autossegurados para seus membros, mas as regras são bastante rígidas: Os empregadores devem se unir para uma finalidade diferente de apenas criar um AHP (isso é conhecido como "comunalidade de interesse ", o que geralmente significa que eles devem estar no mesmo setor), eles devem ter controle sobre o AHP, e os empregadores membros devem ter mais de um funcionário (ou seja, eles não podem ser proprietários individuais sem funcionários).
Os regulamentos propostos relaxariam essas regras. Se finalizadas conforme proposto, as novas regras permitiriam que os empregadores se unissem para criar um AHP com base no setor compartilhado OU área geográfica compartilhada, que poderia ser um estado ou uma região mais localizada, como um condado ou área metropolitana (tendo em mente que algumas áreas metropolitanas se estendem por mais de um estado). Assim, várias pequenas oficinas de conserto de automóveis em diversas áreas poderiam se unir para criar um AHP, ou várias pequenas empresas não relacionadas, todas localizadas na mesma cidade ou estado, poderiam se unir para criar um AHP.
Enquanto o grupo de mecânicos se encaixaria na definição atual de uma associação que poderia se reunir com uma comunhão de interesses, as novas regras permitiriam que os empregadores formassem uma associação mesmo que a localização geográfica fosse seu único interesse comum.
No entanto, os regulamentos propostos ainda exigiriam que as associações fossem "organizações genuínas com a estrutura organizacional necessária para agir 'no interesse' dos empregadores participantes". A associação teria que ter estatutos e governança e ser supervisionada pelas empresas que compõem seus membros. Portanto, embora um grupo de empregadores pudesse se unir com o objetivo geral de obter seguro saúde para grandes grupos ou autosseguro (evitando assim os regulamentos individuais e de pequenos grupos da ACA), eles teriam que criar uma associação genuína para fazê-lo.
De acordo com as regras atuais, indivíduos autônomos sem funcionários não podem se associar a AHPs para obter cobertura de saúde regulamentada pela ERISA (em oposição à cobertura de mercado individual em conformidade com a ACA). Mas os regulamentos propostos relaxariam essa regra, permitindo que "proprietários que trabalham" se juntem aos AHPs, desde que não sejam elegíveis para seguro saúde subsidiado de outro plano patrocinado pelo empregador, trabalhem pelo menos 120 horas por mês e ganhem o suficiente de si próprios -emprego para cobrir o custo das coberturas oferecidas pelo AHP.
Que tipo de cobertura os AHPs ofereceriam?
Se a regra proposta for finalizada, novos AHPs podem começar a aparecer em breve, e provavelmente haverá uma ampla variação em termos de qualidade da cobertura que eles oferecem. Mas, em geral, o objetivo de expandir os AHPs é reduzir o custo da cobertura de saúde. E uma vez que os regulamentos propostos não fazem nada para reduzir o custo decuidados de saúde(que é o que impulsiona o custo do seguro saúde), a única maneira de obterem prêmios mais baixos é cortar custos em termos dos benefícios oferecidos ou selecionar uma associação que seja mais saudável do que a média.
As regras propostas evitariam que os AHPs discriminassem diretamente com base no estado de saúde, para que não pudessem rejeitar uma empresa ou funcionário da associação (e, portanto, a cobertura do AHP) com base no histórico médico. No entanto, os AHPs teriam latitude significativa para projetar sua cobertura de uma forma que não fosse atraente para pessoas com doenças pré-existentes graves. As seguradoras já estavam fazendo isso até certo ponto antes da ACA - por exemplo, oferecendo planos de saúde que cobriam apenas medicamentos genéricos ou que não forneciam cobertura de saúde mental.
A ACA acabou com essas práticas e todas as apólices de seguro saúde individual e de pequenos grupos em vigor desde janeiro de 2014 tiveram que atender aos padrões mínimos de cobertura. Mas muitas das regras da ACA não se aplicam a grandes grupos e planos autossegurados, razão pela qual a ideia de expandir o acesso a AHPs é atraente para pequenas empresas com funcionários saudáveis.
A American Academy of Actuaries e a National Association of Insurance Commissioners expressaram preocupações em 2017 (quando a expansão do AHP estava sendo considerada pelos legisladores) sobre o efeito da expansão dos AHPs nos mercados de indivíduos e pequenos grupos. Ambas as organizações observaram que AHPs novos e expandidos podem resultar em seleção adversa nos mercados de indivíduos e pequenos grupos regulamentados pelo estado (ou seja, não AHP), já que AHPs podem criar seus planos para atrair pequenas empresas (e indivíduos autônomos) com funcionários mais jovens e saudáveis, deixando uma população mais velha e mais doente nos mercados individuais e de pequenos grupos regulamentados pelo estado e em conformidade com a ACA.
O AAA e o NAIC também observam que os AHPs de décadas passadas muitas vezes enfrentaram insolvência, um problema que pode surgir novamente. E uma vez que esses planos não são regulamentados pelos comissários de seguros do estado, os membros teriam poucos recursos se seu AHP acabasse não podendo pagar seus sinistros.
