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Quando um paciente é colocado no hospital, ele recebe um status. O estado de internamento e o estado de observação são os dois mais comuns. Quando você é admitido no hospital, nem sempre é fácil descobrir se você está internado ou se foi internado em observação hospitalar.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesA diferença entre o estado de internamento e o estado de observação
O estado de internação é o que normalmente consideramos como alguém que está sendo admitido no hospital. O status de observação é um tipo de status ambulatorial. No entanto, alguém em estado de observação hospitalar pode passar vários dias e noites dentro do hospital, mesmo que seja tecnicamente um paciente ambulatorial. Na verdade, eles podem estar exatamente no mesmo tipo de cama de hospital, bem ao lado de um paciente internado.
A observação costumava ser uma forma de manter alguém no hospital por um curto período de tempo, enquanto os médicos tentavam decidir se a pessoa estava doente o suficiente para precisar de tratamento hospitalar. Agora, os pacientes em observação às vezes podem ser mantidos no hospital por dias no estado de observação. É fácil ver como isso pode ser confuso para os pacientes, uma vez que não tendemos a pensar em "ambulatório" como envolvendo uma pernoite no hospital.
Por que o paciente interno vs. observação é importante?
Se você está dormindo na mesma enfermaria de hospital e recebendo o tratamento médico de que precisa, por que deveria se preocupar se está internado ou em observação? Você deve se preocupar porque a diferença pode custar centenas ou milhares de dólares.
Para as pessoas que usam o Medicare, a distinção entre o status de paciente internado e de observação é crucial em termos de custos diretos para esses cuidados, mas também para a cobertura de cuidados em uma unidade de enfermagem especializada após a internação hospitalar. Isso é descrito com mais detalhes abaixo.
Sua seguradora de saúde ou Medicare não pagará por sua estada no hospital como paciente em observação da mesma forma que pagaria se fosse um paciente internado. Em vez disso, eles pagarão por sua estada no hospital usando os serviços ambulatoriais que fazem parte do seu benefício de seguro saúde.
Sua parcela de custos para serviços ambulatoriais, como o estado de observação, pode ser maior do que sua parcela de custos para internação hospitalar.
Embora complexo e confuso, existem regras, ou pelo menos diretrizes, que seu médico e hospital seguem ao decidir se atribuem a você o status de observação do hospital ou o status de paciente internado.
Para entender como as diretrizes de observação funcionam e por que os hospitais estão atribuindo pacientes ao status de observação, veja por que você pagará mais.
Exemplo
O Sr. Smith chega ao pronto-socorro com dor no peito. Incapaz de dizer com certeza se o Sr. Smith está tendo um ataque cardíaco ou não, o cardiologista, Dr. Jones, coloca o Sr. Smith no hospital em estado de observação.
O Sr. Smith passa a noite em um quarto de hospital conectado a um monitor cardíaco. Ao longo da noite, as enfermeiras o examinam regularmente.Ele recebe oxigênio e faz exames de sangue a cada poucas horas. O Dr. Jones pode até ter pedido testes mais extensos para determinar a condição do coração do Sr. Smith.
Na noite seguinte, depois de dois dias e uma noite no hospital, o Dr. Jones tem informações suficientes para determinar que o Sr. Smith não teve um ataque cardíaco. O Sr. Smith é mandado para casa.
A seguradora de saúde do Sr. Smith paga parte de suas despesas de internação hospitalar sob a cobertura de benefícios de serviços ambulatoriais do Sr. Smith. (Se o Sr. Smith tiver o Medicare, o Medicare Parte B cobrirá 80% do custo aprovado pelo Medicare dos serviços que o Sr. Smith recebeu durante sua estadia de observação, supondo que ele já tenha pago sua franquia da Parte B para o ano.)
Nesse caso, digamos que a apólice de seguro saúde do Sr. Smith tenha um co-seguro de 25% para serviços ambulatoriais. Portanto, o Sr. Smith paga 25% do custo de cada exame de sangue e raio-X. Ele também paga 25% da taxa de oxigênio, da taxa de monitoramento cardíaco e das horas de serviço do hospital para serviços de observação ambulatorial.
Se o Sr. Smith tivesse recebido exatamente os mesmos serviços que um paciente internado, em vez do status de observação, dependendo do tipo de cobertura que ele tem, ele pode ter devido um único co-pagamento de hospitalização e seu seguro de saúde teria coberto o resto das despesas.
Mas também é comum que os planos de saúde contabilizem as hospitalizações na franquia do plano e, em seguida, comecem a avaliar os encargos do cosseguro. Nesse caso, o valor total que o Sr. Smith devia pode ter acabado aproximadamente semelhante de qualquer maneira.
De acordo com o Medicare Original, em 2021, o Sr. Smith pagaria $ 1.484 por sua estadia no hospital se fosse considerado um paciente internado, além dos custos da Parte B para serviços médicos que recebesse durante seu tempo no hospital (isso é uma franquia anual de $ 203, mais 20% do valor aprovado pelo Medicare dos serviços médicos).
Mas se ele for considerado um paciente ambulatorial e sua estadia for classificada como uma estadia de observação, ele deverá a franquia de $ 203 da Parte B (supondo que ainda não a tenha cumprido no início do ano) mais 20% de todos os custos aprovados pelo Medicare associados com sua estadia. Portanto, seus custos sob observação dependeriam de quanto cuidado foi fornecido a ele e de quantos testes foram realizados (muitos inscritos do Medicare também têm cobertura suplementar, na forma de cobertura Medigap, Medicaid ou benefícios de saúde para aposentados de um empregador anterior, que assume parte ou todos os custos diretos do Medicare).
Paciente Interno vs. Observação e Cobertura Medicare de Cuidados de Enfermagem Especializada
Os pacientes às vezes estão bem o suficiente para deixar o hospital, mas ainda não estão bem para voltar para casa. Instalações de enfermagem qualificadas podem ser usadas para preencher essa lacuna. Um paciente que tem uma prótese de joelho, por exemplo, pode precisar apenas de alguns dias no hospital, mas ainda pode precisar de um nível reduzido de cuidados em uma enfermaria especializada antes de poder voltar para casa.
O Medicare Original só paga por cuidados em uma instalação de enfermagem qualificada se for precedido por uma internação hospitalar de pelo menos três dias (os planos Medicare Advantage podem dispensar este requisito, e o CMS também dispensou para "pessoas que experimentam luxações ou são afetadas por COVID-19.')
Se você estiver no hospital, mas sob o status de observação em vez do status de paciente internado, isso não conta para os seus três dias. Nesse caso, depois de liberado, você não poderá obter a cobertura do Medicare para uma estadia em uma enfermaria especializada.
Esta é uma das razões pelas quais é importante para os pacientes e suas famílias compreenderem se o estado de internação ou de observação está sendo usado. Essa necessidade de internação de três dias pode ser confusa para os pacientes, especialmente se eles não entendem como uma permanência no hospital ainda pode ser classificada como atendimento ambulatorial.
Defensores do consumidor, legisladores e até mesmo o chefe dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid indicaram que abordar esta questão é uma prioridade, portanto, resta saber se a regra de três dias continuará a ser aplicada no futuro (e conforme observado acima, foi dispensado para as pessoas afetadas pelo COVID-19). Mas, por enquanto, é importante para os pacientes, especialmente se eles tiverem o Medicare, entender se sua permanência no hospital é classificada como internação ou observação.
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