Deseja receber atendimento de um médico, clínica ou hospital fora da rede? Você pode pagar muito mais do que pagaria se permanecesse na rede. Na verdade, com HMOs e EPOs, seu seguro de saúde pode não pagar nada por cuidados fora da rede. Mesmo se o seu seguro saúde for um plano PPO ou POS que contribui para o seu atendimento fora da rede, sua parte da conta será muito maior do que você está acostumado a pagar pelo atendimento dentro da rede.
Imagens Tetra / Getty ImagesNo entanto, sob certas circunstâncias, seu plano de saúde pagará pelos cuidados fora da rede com a mesma taxa que paga pelos cuidados dentro da rede, economizando muito dinheiro para você. Você só precisa saber quando e como perguntar.
Quando seu plano de saúde pagará tarifas dentro da rede por cuidados fora da rede
O seguro saúde é regulamentado por leis estaduais. Cada estado difere de seus vizinhos, portanto, o que se segue são diretrizes gerais que se aplicam à maior parte do país. No entanto, se as leis de seu estado variam, seu plano de saúde pode seguir regras ligeiramente diferentes.
Os planos de saúde podem considerar o pagamento de cuidados que você obtém fora da rede como se os tivesse obtido de um provedor dentro da rede nas seguintes circunstâncias:
Situações de emergência
Foi uma emergência e você foi ao pronto-socorro mais próximo, capaz de tratar sua condição. De acordo com o Affordable Care Act, que se aplica a todo o país, as seguradoras são obrigadas a cobrir o atendimento de emergência fora da rede como se fosse dentro da rede, o que significa que sua franquia e cosseguro não podem ser maiores do que os valores regulares dentro da rede. É importante entender, no entanto, que o pronto-socorro fora da rede não possui contrato com sua seguradora e não é obrigado a aceitar seu pagamento como pagamento integral. Se a seguradora pagar menos do que as contas do pronto-socorro fora da rede, o pronto-socorro pode enviar uma fatura do saldo pela diferença, além dos valores de franquia e cosseguro que você paga. É provável que seu plano de saúde se oponha a uma “emergência”, como uma dor de ouvido, uma tosse persistente ou um único episódio de vômito. Mas seu plano deve cobrir atendimento de emergência fora da rede para coisas como suspeita de ataques cardíacos, derrames ou ferimentos com risco de vida e membros.
Nenhum provedor na rede está disponível
Não há provedores na rede onde você está. Isso pode significar que você está fora da cidade quando fica doente e descobre que a rede do seu plano de saúde não cobre a cidade que está visitando. Também pode significar que você está dentro do território normal de seu plano de saúde, mas a rede de seu plano de saúde não inclui o tipo de especialista de que você precisa, ou o único especialista na rede está a 200 milhas de distância. Em ambos os casos, o seu plano de saúde terá maior probabilidade de cobrir cuidados fora da rede a uma taxa dentro da rede se você entrar em contato com o plano de saúde antes de receber o atendimento e explicar a situação (em situações não emergenciais, isso deve sempre seja sua abordagem).
Seu provedor muda de status no meio de um tratamento complexo
Você está no meio de um ciclo de tratamento complexo (pense em quimioterapia ou transplante de órgão) quando seu provedor repentinamente passa de dentro da rede para fora da rede. Isso pode acontecer porque seu provedor foi retirado ou optou por sair da rede. Também pode acontecer porque a cobertura do seu seguro saúde mudou. Por exemplo, talvez você tenha cobertura baseada no trabalho e seu empregador não oferece mais o plano que você tinha há anos, então você foi forçado a mudar para um novo plano. Em alguns casos, seu plano de saúde atual permitirá que você conclua seu ciclo de tratamento com o provedor fora da rede, ao mesmo tempo que cobre esse atendimento na taxa dentro da rede. Isso geralmente é referido como "transição de cuidados" ou "continuidade de cuidados". Você precisará discutir isso com sua seguradora logo após se inscrever no plano e, se o período de transição for aprovado, será por um período temporário - uma transição de auxílio-saúde não lhe dará cobertura indefinida dentro da rede para um provedor fora da rede. Aqui estão alguns exemplos de como isso funciona com Cigna e UnitedHealthcare.
Desastre natural
Um desastre natural torna quase impossível para você obter atendimento dentro da rede. Se a sua área acabou de passar por uma inundação, furacão, terremoto ou incêndio florestal que impactou severamente as instalações da rede em sua área, seu plano de saúde pode estar disposto a cobrir o atendimento fora da rede com taxas dentro da rede porque o - as instalações de rede não podem cuidar de você.
Como obter seu plano de saúde para cobrir cuidados fora da rede com taxas dentro da rede
Primeiro, você tem que pedir ao seu plano de saúde para fazer isso; o plano de saúde não será apenas voluntário. Com a possível exceção do atendimento de emergência, a maioria dos planos de saúde não ficará muito entusiasmada com a cobertura de atendimento fora da rede com taxas dentro da rede. Isso significa que o plano de saúde pagará mais por seus cuidados ou terá que gastar o tempo e a energia de um funcionário para negociar taxas de desconto para seu tratamento com um provedor fora da rede. No entanto, isso não significa que o plano de saúde não pagará taxas dentro da rede. Você só precisa apresentar um argumento convincente sobre por que precisa de cuidados fora da rede e por que usar um provedor dentro da rede não funciona.
Você terá uma melhor chance de sucesso se planejar com antecedência. Se não for um atendimento emergencial, solicite ao seu plano de saúde muito antes de planejar o atendimento fora da rede. Esse processo pode levar semanas. Faça sua lição de casa para poder sustentar seu argumento com fatos, não apenas opiniões. Conte com a ajuda de seu médico de atenção primária na rede para escrever uma carta para seu plano de saúde ou falar com o diretor médico de seu plano de saúde sobre por que sua solicitação deve ser honrada. O dinheiro fala mais alto, portanto, se você puder mostrar como usar um provedor fora da rede pode economizar dinheiro para a sua seguradora de saúde a longo prazo, isso ajudará na sua causa.
Quando você estiver interagindo com seu plano de saúde, mantenha uma atitude profissional e educada. Seja assertivo, mas não rude. Se você estiver conversando por telefone, informe o nome e o cargo da pessoa com quem está falando. Escreva tudo. Após conversas telefônicas, considere escrever uma carta ou e-mail resumindo a conversa telefônica e enviá-la para a pessoa com quem você falou, ou para seu supervisor, como um lembrete dos detalhes da conversa. Obtenha todos os acordos por escrito.
Ao negociar a cobertura fora da rede a taxas dentro da rede, há pelo menos duas coisas a serem negociadas: compartilhamento de custos e a taxa razoável e habitual.
- Negociações de compartilhamento de custos: ao obter atendimento fora da rede por meio de um plano PPO ou POS, você pode ter uma franquia mais alta para atendimento fora da rede do que para atendimento dentro da rede. O dinheiro que você pagou anteriormente para sua franquia dentro da rede pode não contar para a franquia fora da rede, então você pode começar do zero. Além disso, o cosseguro para cuidados fora da rede é geralmente significativamente mais alto do que para cuidados dentro da rede. Negocie o atendimento a ser pago usando a taxa de franquia na rede e a taxa de cosseguro na rede, exatamente como se você estivesse usando um provedor na rede.
- Taxa razoável e habitual / cobrança de saldo: ao usar um provedor fora da rede, você corre o risco de receber uma cobrança de saldo, o que pode resultar no pagamento de uma porcentagem muito maior da conta do que o previsto. As seguradoras de saúde olharão para uma conta fora da rede de, digamos, US $ 15.000 e dirão algo no sentido de “Esta cobrança é muito alta para esse serviço. A conta não é razoável. A cobrança mais usual e habitual por esse serviço é de US $ 10.000, portanto, pagaremos nossa parte de US $ 10.000. ” Infelizmente, você pode ficar preso pagando a diferença de $ 5.000 além de sua divisão de custos.
Ao negociar por atendimento fora da rede com taxas dentro da rede, certifique-se de abordar a diferença entre o que seu provedor de fora da rede cobra e o que seu plano de saúde considera razoável. Isso pode envolver seu plano de saúde redigir um contrato com seu provedor fora da rede para um único episódio de atendimento a uma taxa específica negociada.
Tente garantir que o contrato tenha uma cláusula de “cobrança sem saldo” para que você não fique preso a quaisquer outros custos além da franquia, copagamento e cosseguro. Mas saiba que o provedor fora da rede pode simplesmente se recusar a concordar com algo assim, e não há realmente nenhuma maneira de forçá-lo a fazer isso (a menos que você tenha um plano regulado pelo estado em um estado que tenha forte consumidor proteções contra faturamento surpresa de saldo, e a situação em questão é uma emergência ou um caso em que um provedor fora da rede trabalha em uma instalação dentro da rede e você não percebeu que estaria saindo da rede cuidados durante o curso do seu tratamento).
Na maioria dos casos, os provedores fora da rede podem equilibrar a conta pela diferença entre o que eles cobraram e o que a seguradora considera razoável. Isso é algo que você deseja discutir com o provedor de serviços médicos com antecedência, mesmo que já tenha concordado com a seguradora em fornecer cobertura dentro da rede. Você não quer se surpreender após o fato de receber uma fatura do provedor (para mais do que apenas sua franquia, cosseguro, etc.) que você não esperava.
