O seguro saúde catastrófico é um tipo específico de cobertura de saúde definida pela Lei de Cuidados Acessíveis. Antes da ACA, "cobertura catastrófica" era um termo genérico que se referia a qualquer tipo de plano de saúde com altos custos diretos e cobertura limitada para as necessidades de saúde de rotina. Mas a ACA criou planos de saúde catastróficos como um novo tipo de plano disponível no mercado individual. Conforme definido pela ACA, os planos catastróficos não estão disponíveis como cobertura patrocinada pelo empregador.
Chris Ryan / OJO Images / Getty ImagesPlanos catastróficos: o que eles cobrem e como funcionam
Os planos catastróficos servirão como uma rede de segurança financeira caso você tenha custos médicos muito altos durante o ano. Eles também incluem os mesmos benefícios de cuidados preventivos totalmente cobertos que todos os planos em conformidade com a ACA oferecem, bem como três visitas não preventivas ao consultório por ano que são cobertas com co-pagamentos.
E embora a maioria dos serviços seja contabilizada para a franquia até que você a cumpra, os benefícios de saúde essenciais são cobertos em todos os planos catastróficos ("coberto" significa que os custos contam para a franquia até que você a cumpra, e então o plano de saúde paga pelo restante suas necessidades essenciais de benefícios de saúde para o resto do ano).
Mas, além de cuidados preventivos específicos e até três consultas não preventivas ao consultório, você deve cumprir sua franquia antes que seu plano de saúde catastrófico comece a pagar por seus cuidados (embora você possa pagar as taxas negociadas do plano de saúde durante este período , em vez de ter que pagar o valor total que o provedor médico cobra).
E a franquia em um plano de saúde catastrófico é tão alta que a maioria dos inscritos não a cumpre em um determinado ano. É igual ao valor máximo do desembolso anual, então, para planos de saúde de 2020, é de $ 8.150. Isso significa que não há cosseguro em planos catastróficos - assim que você atingir a franquia, o plano começará a pagar 100% dos serviços cobertos pelo resto do ano.
Portanto, se você terminar em um ano com custos médicos muito altos, seu plano catastrófico entrará em ação e começará a pagar suas despesas. E acumular mais de US $ 8.150 em despesas médicas é muito mais fácil do que você imagina. Qualquer tipo de tratamento hospitalar com internação é quase garantido para chegar lá, assim como muitos procedimentos ambulatoriais.
O que define um plano de saúde catastrófico
Seguro de saúde catastrófico oferecido nas bolsas de seguro de saúde do Affordable Care Act (e fora das bolsas):
- Limites de quem pode se inscrever. Nem todos são elegíveis para comprar um plano catastrófico.
- Os subsídios do prêmio não podem ser usados para ajudar a pagar os prêmios mensais.
- Tem uma franquia muito alta, igual ao limite máximo permitido do bolso. [A ACA exige que o governo federal estabeleça um limite de quão altos podem ser os limites out-of-pocket dos planos de saúde. Ele muda a cada ano, portanto, as franquias catastróficas dos planos de saúde também mudam a cada ano. Em 2014, era $ 6.350, mas cresceu para $ 8.150 em 2020.]
- Abrange todos os benefícios essenciais para a saúde, incluindo certos cuidados preventivos sem custos adicionais.
- Cobre três visitas não preventivas ao consultório de atenção primária a cada ano com copagamento (exceto isso, o membro paga suas próprias despesas até que a franquia seja cumprida).
As franquias em planos de saúde catastróficos tendem a ser muito maiores do que as franquias em outros planos, embora seja comum ver planos bronze com valores máximos desembolsados semelhantes e franquias que são quase tão altas (planos bronze geralmente têm franquias um pouco mais baixas algum nível de cosseguro até que o valor máximo do desembolso seja alcançado, enquanto a franquia em um plano catastrófico esgota o valor máximo do desembolso total).
Depois de pagar o suficiente do seu próprio bolso para cumprir a franquia, o catastrófico plano de saúde começará a pagar 100% de suas despesas de saúde cobertas, desde que você permaneça na rede.
O que é uma despesa de saúde coberta? Um plano catastrófico deve cobrir os mesmos benefícios de saúde essenciais que todos os outros planos de saúde Obamacare devem cobrir. Por exemplo, deve pagar por cuidados médicos necessários, como visitas ao médico, exames de sangue, cuidados de maternidade, cuidados de saúde mental e tratamento de abuso de substâncias. No entanto, ele não começará a pagar por esses benefícios até que você pague sua franquia.
Existem duas exceções a essa regra:
- O seguro de saúde catastrófico deve pagar por cuidados de saúde preventivos, mesmo que você não tenha pago sua franquia. Isso inclui coisas como sua vacina anual contra a gripe, mamografia de rastreamento, consulta à mulher e contracepção.
- Planos de saúde catastróficos devem pagar para que você consulte seu provedor de cuidados primários três vezes por ano, sem ter que pagar a franquia primeiro. Mas eles podem exigir que você pague um copagamento por essas visitas.
Quem pode comprar um plano catastrófico?
Apenas algumas pessoas se qualificam para comprar seguro saúde catastrófico no mercado de seguro individual. Você deve ter menos de 30 anos ou ter uma isenção de dificuldades (que inclui isenções de acessibilidade) da penalidade de mandato individual da ACA. O governo federal expandiu a lista de circunstâncias que tornam as pessoas elegíveis para isenções de privações, de forma que mais pessoas do que nunca podem comprar planos catastróficos.
E mesmo que a penalidade federal por não ter seguro tenha sido eliminada após o final de 2018, uma isenção ainda é necessária para comprar um plano catastrófico se você tiver 30 anos ou mais. Aqui está a página HealthCare.gov, onde você pode encontrar o formulário de isenção.
Custo
Se você for elegível para um subsídio de prêmio para ajudá-lo a pagar seus prêmios mensais de seguro saúde, vocênão pode usar esse subsídio com um plano de saúde catastrófico. Você deve escolher um plano de bronze, prata, ouro ou platina para usar o subsídio.
Alguns planos bronze têm franquias quase tão altas quanto planos catastróficos (e custos diretos totais que são iguais aos dos planos catastróficos), mas nenhuma cobertura para visitas de atenção primária não preventivas antes da franquia. Embora os subsídios do prêmio não possam ser usados em planos catastróficos, um jovem saudável que não se qualifica para os subsídios do prêmio pode achar que um plano catastrófico é um negócio melhor do que um plano bronze.
Embora os planos de bronze tendam a ter máximos desembolsados iguais aos planos catastróficos, os planos catastróficos geralmente são mais baratos. Isso se deve em grande parte ao fato de que os planos catastróficos são agrupados separadamente para cálculos de ajuste de risco (aqui está o relatório de ajuste de risco de 2018; você pode ver que os planos catastróficos compartilham apenas os dólares de ajuste de risco com outros planos catastróficos). Planos Bronze tendem a ser selecionados por candidatos razoavelmente saudáveis, mas isso significa que as seguradoras com inscrição significativa no plano Bronze geralmente têm que enviar dinheiro (por meio do programa de ajuste de risco) para seguradoras que tendem a inscrever pessoas menos saudáveis, que podem selecionar prata, ouro, ou planos de saúde platina. Mas planos catastróficos, que também tendem a ser selecionados por pessoas jovens e saudáveis, não precisam enviar dinheiro de ajuste de risco para equilibrar o risco em planos de nível de metal. Isso ajuda a manter os preços mais baixos para planos catastróficos.
Benefício oculto do seguro saúde catastrófico
Mesmo que você não gaste o suficiente com assistência médica para cumprir a franquia catastrófica de seu plano de saúde, você ainda pagará menos com despesas médicas com um plano catastrófico do que se não tivesse cobertura de seguro saúde. Um plano catastrófico pode ser um plano HMO, PPO, EPO ou POS. Todos esses planos negociam taxas de desconto com médicos, hospitais, laboratórios e farmácias que fazem parte de sua rede de fornecedores. Como assinante do catastrófico plano de saúde, você obtém o benefício dessas taxas com desconto antes mesmo de pagar sua franquia.
Aqui está um exemplo. Digamos que você ainda não cumpriu a franquia de $ 8.150 do seu plano catastrófico. Você machucou o tornozelo e precisa de um raio-X do tornozelo. A taxa de rack para seu raio-X é de $ 200. Sem o seu seguro de saúde catastrófico, você teria que pagar $ 200 do próprio bolso. Agora, digamos que a taxa de desconto na rede para membros de planos de saúde seja de $ 98. Uma vez que você é um membro do plano de saúde que usa uma unidade de raio-X na rede, você só terá que pagar a taxa de desconto de $ 98. Você pagará $ 102 a menos do que pagaria se não tivesse seguro.
Cuidado ao comprar seguro saúde catastrófico
É fácil cometer o erro de pensar que um plano de saúde catastrófico é a mesma coisa que um plano de saúde com alta franquia (HDHP). Afinal, um plano catastrófico tem uma franquia alta, então deve ser um plano de saúde com uma franquia alta, certo?
Errado.
Um HDHP qualificado é um tipo muito específico de seguro saúde projetado para ser usado com uma conta poupança de saúde. Aprenda a diferença entre um HDHP e um plano catastrófico, e o que pode acontecer se você comprar um plano catastrófico quando pensa que está comprando um HDHP.
