Os códigos de seguro são usados pelo seu plano de saúde para tomar decisões sobre quanto pagar ao seu médico e outros provedores de saúde. Normalmente, você verá esses códigos em sua Explicação dos benefícios e nas contas médicas.
DNY59 / E + / Imagens GettyUma Explicação de Benefícios (EOB) é um formulário ou documento que pode ser enviado a você pela sua seguradora várias semanas ou meses depois de você ter um serviço de saúde pago pela seguradora.
Seu EOB é uma janela para seu histórico de faturamento médico. Revise-o cuidadosamente para ter certeza de que realmente recebeu o serviço que está sendo cobrado, o valor que seu médico recebeu e sua parcela estão corretos e se seu diagnóstico e procedimento estão listados e codificados corretamente.
Importância dos códigos de seguro
EOBs, formulários de solicitação de seguro e contas médicas de seu médico ou hospital podem ser difíceis de entender devido ao uso de códigos para descrever os serviços realizados e seu diagnóstico. Esses códigos são freqüentemente usados em vez do inglês simples e pode ser útil para você aprender sobre esses códigos, especialmente se você tiver um ou mais problemas crônicos de saúde.
Por exemplo, milhões de americanos têm diabetes tipo 2 junto com pressão alta e colesterol alto. É provável que esse grupo de pessoas tenha mais serviços de saúde do que o americano médio e, portanto, precisará revisar mais EOBs e contas médicas.
Sistemas de Codificação
Planos de saúde, empresas de faturamento médico e provedores de saúde usam três sistemas de codificação diferentes. Esses códigos foram desenvolvidos para garantir que haja uma maneira consistente e confiável para as seguradoras de saúde processarem reclamações de provedores de saúde e pagarem por serviços de saúde.
Terminologia Processual Atual
Os códigos atuais de Terminologia de Procedimentos (CPT) são usados por médicos para descrever os serviços que prestam. Seu médico não será pago pelo seu plano de saúde a menos que um código CPT esteja listado no formulário de solicitação.
Os códigos CPT são desenvolvidos e atualizados pela American Medical Association (AMA). Infelizmente, a AMA não fornece acesso aberto aos códigos CPT. Faturadores médicos que usam os códigos devem comprar livros de codificação ou acesso online aos códigos da AMA.
O site AMA permite que você pesquise um código ou o nome de um procedimento. No entanto, a organização limita você a não mais do que cinco pesquisas por dia (você deve criar uma conta e entrar para poder usar a pesquisa recurso).
Além disso, seu médico pode ter uma folha (chamada de formulário de encontro ou "superbill") que lista os códigos de diagnóstico e CPT mais comuns usados em seu consultório. O consultório do seu médico pode compartilhar este formulário com você.
Alguns exemplos de códigos CPT são:
- 99201: Consultório ou outra consulta ambulatorial para avaliação e tratamento de um novo paciente
- 93000: Eletrocardiograma
- 36415: Coleta de sangue venoso por punção venosa (extração de sangue)
Sistema de codificação de procedimentos comuns de saúde
O Sistema de Codificação de Procedimento Comum de Saúde (HCPCS) é o sistema de codificação usado pelo Medicare. Os códigos HCPCS de nível I são iguais aos códigos CPT da American Medical Association.
O Medicare também mantém um conjunto de códigos conhecido como HCPCS Nível II. Esses códigos são usados para identificar produtos, suprimentos e serviços não incluídos nos códigos CPT, como serviços de ambulância e equipamentos médicos duráveis (cadeiras de rodas e camas de hospital), próteses, órteses e suprimentos que são usados fora do consultório médico.
Alguns exemplos de códigos HCPCS de Nível II são:
- L4386: Tala de caminhada
- E0605: Vaporizador
- E0455: Tenda de oxigênio
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid mantêm um site onde as informações atualizadas do código HCPCS estão disponíveis ao público.
Classificação Internacional de Doenças
O terceiro sistema de codificação é a Classificação Internacional de Doenças, ou códigos CID. Esses códigos, desenvolvidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), identificam sua condição de saúde ou diagnóstico.
Os códigos ICD são frequentemente usados em combinação com os códigos CPT para garantir que o seu estado de saúde e os serviços que recebeu correspondem. Por exemplo, se o seu diagnóstico for bronquite e seu médico receitou um raio-X do tornozelo, é provável que o raio-X não seja pago porque não está relacionado à bronquite. No entanto, uma radiografia de tórax é apropriada e seria reembolsada.
Alguns exemplos de códigos CID-10 são:
- E66.0: Obesidade devido ao excesso de calorias
- F32.0: Depressão leve
- S93.4: tornozelo torcido
Uma lista completa de códigos de diagnóstico (conhecido como ICD-10) está disponível para download no site do CMS, e ICD10data.com torna bastante simples a busca por vários códigos.
Os EUA fizeram a transição dos códigos CID-9 para CID-10 em 2015, mas o resto dos sistemas modernos de saúde do mundo implementaram CID-10 muitos anos antes. Os códigos CPT continuam a ser usados em conjunto com os códigos CID-10 (ambos aparecem em solicitações médicas), porque os códigos CPT são para cobrança, enquanto os códigos CID-10 são para documentar diagnósticos.
Erros de codificação
Usar os três sistemas de codificação pode ser oneroso para o médico e para a equipe ocupada do hospital, e é fácil entender por que os erros de codificação acontecem. Como o seu plano de saúde usa os códigos para tomar decisões sobre quanto pagar ao seu médico e a outros provedores de saúde, erros podem custar caro.
Um código errado pode rotulá-lo com uma condição relacionada à saúde que você não tem (ainda há preocupações de que as condições pré-existentes possam mais uma vez se tornar um obstáculo para obter cobertura de saúde sob os esforços de reforma do sistema de saúde do GOP), causando pagamento indevido ao seu médico e potencialmente aumentar suas despesas do bolso, ou seu plano de saúde pode negar seu pedido e não pagar nada.
É possível que o seu médico, o pronto-socorro ou o hospital codifiquem incorretamente os serviços que você recebeu, seja codificando o diagnóstico errado ou os procedimentos errados. Mesmo erros tipográficos simples podem ter consequências significativas.
Exemplo de erro de codificação
Doug M. caiu enquanto corria. Por causa de uma dor no tornozelo, ele foi ao pronto-socorro local. Depois de fazer um raio-X do tornozelo, o médico do pronto-socorro diagnosticou uma torção no tornozelo e mandou Doug para casa para descansar.
Várias semanas depois, Doug recebeu uma conta do hospital de mais de US $ 500 pelo raio-X do tornozelo. Quando seu EOB chegou, ele percebeu que seu plano de saúde havia negado a solicitação do raio-X.
Doug ligou para seu plano de saúde. Demorou um pouco para corrigir um erro cometido pelo balconista do pronto-socorro. Ela acidentalmente colocou um número errado no código de diagnóstico de Doug, mudando S93.4 (torção no tornozelo) para S53.4 (torção no cotovelo).
O plano de saúde de Doug negou a reclamação porque um raio-X do tornozelo não é um teste que é realizado quando alguém tem uma lesão no cotovelo.
Uma palavra de Verywell
Existem várias etapas no processo de preenchimento e envio de uma solicitação médica. Ao longo do caminho, os humanos e os computadores envolvidos no processo podem cometer erros. Se o seu pedido foi negado, não tenha vergonha de ligar para o consultório do seu médico e para o seu plano de saúde.
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