As copays contam para a franquia do seu seguro de saúde?

Quando as franquias do seguro saúde costumam ser medidas em milhares de dólares, os co-pagamentos - o valor fixo (geralmente na faixa de US $ 25 a US $ 75) que você deve cada vez que vai ao médico ou prescreve uma receita - podem parecer trocos. Mas os co-pagamentos realmente aumentam quando você tem problemas de saúde em andamento. E para serviços mais caros, como atendimento de urgência e visitas ao pronto-socorro, os co-pagamentos podem ser de US $ 100 ou mais. E você pode estar se perguntando: os co-pagamentos contam para a franquia do seu seguro de saúde? Você está gastando sua enorme franquia cada vez que paga o co-pagamento de $ 30 por sua prescrição de tireóide ou colesterol?

É natural se encolher quando você pensa sobre a franquia do seu seguro de saúde, muitas vezes alguns milhares de dólares. Fazer um orçamento para a franquia do seu seguro de saúde se tornou uma obrigação para pessoas financeiramente experientes que não são ricas. Mas, é difícil acompanhar seu progresso no sentido de cumprir sua franquia se você não entender o que, exatamente, conta para isso.

Se seus co-pagamentos contam ou não para sua franquia depende de como seu plano de saúde estruturou seus requisitos de compartilhamento de custos.A maioria dos planos não contabiliza seus co-pagamentos na franquia do seguro saúde.No entanto, seu plano pode. Os requisitos de compartilhamento de custos de planos de saúde mudam a cada ano, conforme os planos de saúde procuram maneiras novas, econômicas e amigáveis ​​ao consumidor para estruturar os requisitos de compartilhamento de custos.

Como você sabe com certeza? Primeiro, verifique seu Resumo de Benefícios e Cobertura. Preste muita atenção à matemática nos exemplos. Se ainda não estiver claro, você pode precisar ligar para o número de membro em seu cartão de seguro saúde e perguntar.

Mas, em geral, você deve esperar que seus co-pagamentos não sejam contabilizados em sua franquia. Eles serão, no entanto, contados para o seu desembolso máximo (a menos que você tenha um plano avô ou adquirido que usa regras diferentes para custos diretos).

Os copays podem aumentar rapidamente

Os copagamentos somam-se. Se você consultar o médico com frequência ou preencher prescrições rotineiramente, copagamentos que são creditados em sua franquia ajudarão (mas, novamente, lembre-se de que, mesmo que não sejam contabilizados em sua franquia, provavelmente ainda estão contando para o limite máximo de seu plano - valor do bolso). A maioria dos planos de saúde aplica o custo de alguns serviços à franquia e usa copagamentos para serviços separados, o que significa que seus copagamentos e obrigações de franquia geralmente não se aplicam ao mesmo serviço.

Mas tenha em mente que dois "serviços" diferentes podem ser executados simultaneamente, como uma visita ao escritório que inclui trabalho de laboratório - com a visita ao escritório tendo copagamento e o trabalho de laboratório tendo uma cobrança separada que conta para sua franquia.

Digamos que seu seguro saúde seja estruturado assim:

• $ 1.000 franquia
• Co-pagamento de $ 30 por consultar o seu médico de cuidados primários
• Co-pagamento de $ 60 por consultar um médico especialista
• Co-pagamento de $ 25 para preencher uma receita de um medicamento genérico
• Co-pagamento de $ 45 para preencher uma receita de um medicamento de marca

Em janeiro, você foi diagnosticado com diabetes. Você vê seu PCP três vezes e é prescrito um medicamento genérico e um medicamento de marca. Seus co-pagamentos de janeiro são $ 30 + $ 30 + $ 30 + $ 25 + $ 45 = $ 160.

Sua PCP não está feliz com o controle do diabetes, então, em fevereiro, ela o mandou para ver um endocrinologista, um médico especializado em diabetes e problemas hormonais. Você consulta o especialista e reabastece ambas as receitas. Seus co-pagamentos de fevereiro são de $ 60 + $ 25 + $ 45 = $ 130. Mas o endocrinologista também pede uma série de testes e laboratórios,que não são cobertos pelo copagamento da visita ao consultório especializado, pois, em vez disso, são contabilizados em sua franquia. Você acaba pagando $ 240 pelos testes, e isso conta para sua franquia.

Em março, você vai ao endocrinologista duas vezes. Ela muda suas prescrições; agora você está usando dois medicamentos de marca. Seus co-pagamentos de março são $ 60 + $ 60 + $ 45 + $ 45 = $ 210. Em março, seu endocrinologista também solicita outro exame e custa US $ 130 (mais uma vez, isso é contabilizado em sua franquia e você deve pagar por ele além do copagamento que é cobrado por consultar o médico).

No final de março, você pagou um total de $ 500 em co-pagamentos para consultas e receitas médicas, mais $ 370 para sua franquia. Você ainda precisa gastar $ 630 (sem contar os co-pagamentos) antes que sua franquia seja cumprida para o ano.

Os planos em conformidade com a ACA contam as copias em direção ao seu limite máximo

Embora seja raro encontrar um plano que conte co-pagamentos para a franquia, todos os planos em conformidade com a ACA contam co-pagamentos (para serviços que são considerados benefícios de saúde essenciais) para o seu valor máximo anual, e há um limite máximo em termos de quão alto pode ser o seu desembolso máximo, presumindo que você receba todos os seus cuidados de prestadores de serviços médicos que fazem parte da rede do seu plano de saúde. Contanto que seu plano não tenha direitos adquiridos ou avós, seus custos diretos internos da rede não podem ser mais do que $ 8.850 para uma única pessoa em 2021.

A maioria dos planos de saúde tem limites do desembolso direto abaixo desses limites, então você pode ter um plano que tenha um limite muito mais baixo sobre o valor que suas despesas desembolsadas dentro da rede podem ser durante o ano. Mas o Original Medicare - sem cobertura suplementar - funciona de maneira diferente e não tem um limite para despesas diretas.

A maioria das pessoas acaba não atingindo o valor máximo do orçamento anual. Mas, se o fizer, pode ser qualquer combinação de copagamento, franquia e cosseguro que o leve ao limite.Se você tiver vários serviços aos quais se aplica um co-pagamento, você pode acabar atingindo seu limite de desembolsos devido exclusivamente aos co-pagamentos, sem ter que cumprir sua franquia (nesse caso, você não teria que cumprir sua franquia para o ano, mesmo se você posteriormente precisar de cuidados no final do ano para o qual normalmente se aplicaria a franquia).

No exemplo acima, quando você gastou $ 500 em co-pagamentos e $ 370 em sua franquia até o final de março, você gastou $ 870 em relação ao valor máximo total do seu plano no ano. Mas dependendo de como seu plano está estruturado, você ainda pode ter vários milhares de dólares para usar antes que seu plano comece a cobrir 100% de seus cuidados pelo resto do ano.