Como a leucemia é diagnosticada

Fazer um diagnóstico preciso da leucemia é importante na escolha das melhores opções de tratamento. O teste geralmente começa com um hemograma completo e esfregaço periférico. A aspiração da medula óssea e a biópsia também são feitas na maioria dos tipos de leucemia.

Testes adicionais são realizados para procurar marcadores de superfície nas células (citometria de fluxo), bem como alterações genéticas (teste citogenético). Com algumas leucemias, uma punção lombar (punção lombar) ou biópsia de linfonodo também pode ser examinada.

O câncer, se detectado, é então testado com base em fatores como sintomas, o subtipo de leucemia, o número de células anormais no sangue ou na medula óssea e muito mais.

Ao falar sobre o diagnóstico de leucemia, é importante lembrar que a leucemia não é uma doença ou mesmo quatro doenças. Em vez disso, existem muitas variações diferentes.

Duas leucemias que parecem idênticas ao microscópio podem se comportar de maneira muito diferente, e alguns dos testes abaixo podem ajudar a distinguir algumas das diferenças.

Exame Físico e História

A história e o exame físico são o ponto de partida para o diagnóstico da leucemia e o que muitas vezes leva os médicos a solicitarem novos estudos, mas não podem ser usados ​​sozinhos para fazer o diagnóstico.

Se houver suspeita de leucemia, seu médico perguntará sobre quaisquer sintomas de leucemia e fatores de risco para a doença que você possa ter. Um exame físico pode revelar sinais de que a leucemia pode estar presente, como inchaço dos gânglios linfáticos, pele pálida ou hematomas. Embora sejam notáveis ​​se presentes, eles podem indicar outras preocupações. O seu médico terá a sua presença em consideração.

Guia de discussão do médico de leucemia

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Exames de sangue

Tanto o hemograma completo quanto o esfregaço periférico, exames de sangue simples, podem fornecer pistas importantes quanto ao diagnóstico e tipo de leucemia, e orientar avaliações futuras.

Contagem completa de células sanguíneas e esfregaço de sangue periférico

Um hemograma completo (CBC) mede o número de cada um dos principais tipos de células sanguíneas produzidas pela medula óssea: os glóbulos brancos, os glóbulos vermelhos e as plaquetas. O hemograma completo também pode produzir resultados que transmitem informações importantes sobre essas células, como se os glóbulos vermelhos são grandes ou pequenos.

Embora haja frequentemente um aumento de glóbulos brancos com leucemia, com leucemia aguda às vezes há umdiminuirem todos os tipos de células sanguíneas, uma condição conhecida como pancitopenia.

Um esfregaço periférico é um teste muito importante quando se considera o diagnóstico de leucemia. Em um esfregaço periférico, uma amostra de sangue é espalhada em uma lâmina de microscópio e um corante é adicionado. O esfregaço é então avaliado ao microscópio.

O hemograma completo pode determinar se a contagem de leucócitos está baixa ou alta, mas não fornece informações suficientes sobre o tipo de leucócito que está aumentado ou diminuído.

Também não informa ao médico se existem glóbulos brancos imaturos chamados "blastos" no sangue periférico - células que normalmente só são encontradas em números significativos na medula óssea.

Um esfregaço periférico pode responder a essas perguntas, permitindo que técnicos e médicos observem diretamente as células sob o microscópio.

Os achados típicos (podem variar) em um hemograma completo e esfregaço de sangue para os quatro tipos principais de leucemia incluem:

Doença

Resultados CBC

Resultados de esfregaço de sangue

Leucemia mielóide aguda (LMA)

Quantidades menores do que o normal de glóbulos vermelhos e plaquetas

Muitos glóbulos brancos imaturos e, às vezes, a presença de bastonetes de Auer

Leucemia Linfocítica Aguda (LLA)

Quantidades menores do que o normal de glóbulos vermelhos e plaquetas

Muitos glóbulos brancos imaturos

Leucemia mielóide crônica (CML)

• A contagem de glóbulos vermelhos pode ser alta e a contagem de plaquetas pode ser alta ou baixa
• A contagem de leucócitos pode estar muito alta
• Aumento do número de linfócitos de aparência madura

• Pode mostrar alguns glóbulos brancos imaturos
• Principalmente um grande número de leucócitos totalmente maduros

Leucemia Linfocítica Crônica (CLL)

• Os glóbulos vermelhos e as plaquetas podem ou não estar diminuídos
• A contagem de leucócitos pode ser muito alta (acima de 20.000 células / mm3 e às vezes acima de 100.000 células / mm3)

• Poucos ou nenhum glóbulo branco imaturo
• Possivelmente fragmentos de glóbulos vermelhos

Alguns dos testes discutidos a seguir, como a citoquímica, também podem ser feitos no sangue periférico.

Aspiração e biópsia da medula óssea

Na maioria dos tipos de leucemia, os exames de sangue não são suficientes para diagnosticar a doença de forma conclusiva, e uma aspiração da medula óssea e uma biópsia são feitas. (Com CLL, o diagnóstico às vezes pode ser feito com base nos exames de sangue acima, mas uma medula óssea ainda pode ser útil para determinar o quão avançado está o câncer.) A medula óssea é a fonte das células cancerosas na leucemia e em todos os células sanguíneas encontradas no sangue periférico.

Com uma aspiração de medula óssea, uma agulha longa e fina é inserida na medula óssea no quadril (ou às vezes no esterno) após anestesiar a pele localmente com lidocaína. Depois que uma amostra da medula óssea é aspirada, uma amostra de biópsia também é coletada.

Na medula óssea normal, entre 1% e 5% das células são células blásticas, ou glóbulos brancos imaturos que amadurecem naqueles normalmente encontrados no sangue.

Um diagnóstico de LLA pode ser feito se pelo menos 20% das células forem blastos (linfoblastos). Com a LMA, um diagnóstico pode ser feito se houver menos de 20% de blastos (mieloblastos) se uma alteração cromossômica específica também for encontrada.

Além de observar o número de células diferentes presentes na medula óssea, os médicos também observam o padrão das células. Por exemplo, com CLL, o prognóstico da doença é melhor se as células cancerosas forem encontradas em grupos (padrão nodular ou intersticial) do que se forem encontradas difusamente espalhadas ao redor da medula óssea.

A proporção de células de leucemia em relação às células formadoras de sangue saudáveis ​​pode ser significativa no processo de diagnóstico.

Citoquímica

A citoquímica analisa como as células da medula óssea absorvem certas manchas e pode ser útil para distinguir LLA da LMA. Os testes podem incluir citometria de fluxo e imunohistoquímica.

Na citometria de fluxo, as células da medula óssea (ou células do sangue periférico) são revestidas com anticorpos para verificar a presença de certas proteínas encontradas na superfície das células. Os anticorpos vão aderir a essas proteínas e podem ser detectados pela luz que emitem quando um laser é introduzido.

A imunohistoquímica é semelhante, mas em vez de usar um laser para procurar a luz emitida por proteínas marcadas com anticorpos, elas podem ser vistas ao microscópio devido a uma mudança de cor.

Este processo de procurar proteínas únicas na superfície das células é conhecido como imunofenotipagem. Na genética, o genótipo se refere às características de um gene, enquanto o fenótipo descreve as características físicas (como olhos azuis). Diferentes tipos de leucemia diferem nesses fenótipos.

Com leucemias agudas (tanto LLA quanto LMA), esses estudos podem ser úteis na determinação do subtipo da doença, e com LLA, pode determinar se a leucemia envolve células T ou células B.

Além disso, esses testes podem ser muito úteis na confirmação do diagnóstico de LLC (procurando proteínas chamadas ZAP-70 e CD38).

A citometria de fluxo também pode ser usada para determinar a quantidade de DNA nas células de leucemia, o que pode ser útil no planejamento do tratamento. Todas as células que têm mais DNA do que uma célula média tendem a responder melhor à quimioterapia.

Estudos de cromossomos e genes

As células leucêmicas freqüentemente apresentam alterações nos cromossomos ou genes encontrados no DNA de cada célula. Cada uma de nossas células normalmente tem 46 cromossomos, 23 de cada pai, que contêm muitos genes. Alguns estudos examinam principalmente as mudanças cromossômicas, enquanto outros procuram mudanças em genes específicos.

Citogenética

A citogenética envolve a visualização dos cromossomos das células cancerosas ao microscópio e a busca de anormalidades.

Devido ao método pelo qual isso é feito (as células cancerosas precisam de tempo para crescer no laboratório após serem recuperadas), os resultados desses estudos geralmente não estão disponíveis por duas a três semanas após a realização de uma biópsia da medula óssea.

As alterações cromossômicas que podem ser vistas nas células de leucemia incluem:

• Deleções: parte de um cromossomo está faltando.
• Translocações: pedaços de dois cromossomos são trocados. Esta pode ser uma troca completa, em que pedaços de DNA são simplesmente trocados entre dois cromossomos, ou um parcial. Por exemplo, o DNA pode ser trocado entre os cromossomos 9 e 22. As translocações cromossômicas são muito comuns na leucemia, ocorrendo em até 50% desses cânceres.
• Inversão: Parte de um cromossomo permanece presente, mas é virada (como se uma peça de um quebra-cabeça fosse removida e recolocada, mas ao contrário).
• Adição ou duplicação: cópias extras de todo ou parte de um cromossomo são encontradas.
• Trissomia: Existem três cópias de um dos cromossomos, em vez de duas.

Além de definir melhor o tipo de leucemia, a citogenética pode ajudar no planejamento do tratamento. Por exemplo, na LLA, as células de leucemia que têm mais de 50 cromossomos respondem melhor ao tratamento.

Hibridização fluorescente in situ (FISH)

A hibridização fluorescente in situ (FISH) é um procedimento que usa corantes especiais para procurar mudanças nos cromossomos que não podem ser detectadas ao microscópio, ou mudanças em genes específicos.

Com leucemia mielóide crônica (CML), este teste pode procurarpeçasdo gene de fusão BCR / ABL1 (cromossomo Filadélfia).

Aproximadamente 95% das pessoas com CML terão este cromossomo 22 encurtado, mas os outros 5% ainda terão o gene de fusão BCR / ABL1 anormal em testes adicionais. O cromossomo Filadélfia também é um achado importante na LLA.

Com a CLL, a citogenética é menos útil, e FISH e PCR são mais importantes para encontrar alterações genéticas. Existem muitas anormalidades genéticas que podem ser observadas nesses estudos, incluindo deleções no braço longo do cromossomo 13 (em metade das pessoas com a doença), uma cópia extra do cromossomo 12 (trissomia 12), deleções no dia 17 e 11 cromossomo e mutações específicas em genes como NOTCH1, SF3B1 e mais.

Reação em cadeia da polimerase (PCR)

Como a FISH, a reação em cadeia da polimerase (PCR) pode encontrar mudanças em cromossomos e genes que não podem ser vistos por meio da citogenética. A PCR também é útil para encontrar alterações que estão presentes em apenas algumas, mas não em todas, as células cancerosas.

A PCR é muito sensível para encontrar o gene BCR / ABL, mesmo quando outros sinais de LMC não são encontrados no teste cromossômico.

Outros Procedimentos

Além de avaliar os glóbulos brancos do sangue e da medula óssea, às vezes são realizados outros procedimentos.

Punção lombar (punção lombar)

Com alguns tipos de leucemia, uma punção lombar (punção lombar) pode ser feita para detectar a presença de células de leucemia que se espalharam para o fluido que envolve o cérebro e a medula espinhal. Isso também pode ser feito para pessoas com LLA como pessoas com LMA que apresentam quaisquer sintomas neurológicos que sugiram essa disseminação.

Em uma punção lombar, a pessoa deita-se sobre uma mesa de lado com os joelhos para cima e a cabeça para baixo. Depois de limpar e anestesiar a área, o médico insere uma agulha longa e fina na parte inferior das costas, entre as vértebras e no espaço ao redor da medula espinhal. O fluido é então retirado e enviado a um patologista para análise.

Biópsia de linfonodo

As biópsias de linfonodo, nas quais parte ou todo um linfonodo são removidos, são feitas raramente com leucemia. Uma biópsia de linfonodo pode ser feita com CLL se houver linfonodos grandes ou se pensar que CLL pode ter se transformado em um linfoma.

Imaging

Os exames de imagem geralmente não são usados ​​como método diagnóstico para leucemia, já que cânceres relacionados ao sangue, como a leucemia, não costumam formar tumores. Pode ser útil, entretanto, no estadiamento de algumas leucemias, como CLL.

Raios X

Raios-X, como raio-X de tórax ou de osso, não são usados ​​para diagnosticar leucemia, mas podem dar os primeiros sinais de que algo está errado. Um raio-X pode mostrar aumento dos gânglios linfáticos ou afinamento dos ossos (osteopenia).

Tomografia computadorizada (tomografia computadorizada)

Uma tomografia computadorizada usa uma série de raios-X para criar uma imagem tridimensional do interior do corpo. A TC pode ser útil para observar os nódulos no tórax ou outras regiões do corpo, bem como observar o aumento do baço ou do fígado.

Imagem de ressonância magnética (MRI)

Uma ressonância magnética usa ímãs para criar uma imagem do interior do corpo e não envolve radiação. Pode ser útil nas leucemias que envolvem o cérebro ou a medula espinhal.

Tomografia por emissão de pósitrons (PET / CT ou PET / MRI)

Em uma varredura PET, a glicose radioativa é injetada no corpo, onde é absorvida pelas células que são metabolicamente mais ativas (como as células cancerosas). PET é mais útil com tumores sólidos do que com leucemia, mas pode ser útil com algumas leucemias crônicas, especialmente quando há preocupação com a transformação em um linfoma.

Diagnóstico diferencial

Existem algumas doenças que, pelo menos com os testes iniciais, podem se assemelhar à leucemia. Alguns deles incluem:

• Certas infecções virais: por exemplo, o vírus Epstein-Barr (a causa da mononucleose infecciosa), o citomegalovírus e o HIV podem causar um número elevado de linfócitos atípicos em exames de sangue.
• Síndromes mielodisplásicas: são doenças da medula óssea que têm predileção por evoluir para LMA e às vezes são chamadas de pré-leucemia.
• Doenças mieloproliferativas: Condições como policitemia vera, trombocitose essencial, mielofibrose primária e outras podem se assemelhar à leucemia antes da realização dos métodos de teste detalhados acima.
• Anemia aplástica: condição em que a medula óssea para de produzir todos os tipos de células sanguíneas.

Staging

Uma vez que a leucemia foi confirmada, ela deve ser encenada. O estadiamento se refere ao sistema usado pelos médicos para categorizar um câncer. A determinação do estágio do câncer, em geral, pode ajudar os médicos a selecionar o tratamento mais adequado, bem como a estimar o prognóstico da doença.

O estadiamento difere entre os diferentes tipos de leucemia. Uma vez que muitas leucemias não formam massas sólidas, o estadiamento (com exceção da LLC) é muito diferente daquele de tumores sólidos, como câncer de mama ou de pulmão.

Vários estudos podem ser levados em consideração na atribuição de um estágio, como o número de leucócitos imaturos encontrados no sangue ou na medula óssea, marcadores tumorais, estudos cromossômicos e muito mais.

Ao analisar o estadiamento, é novamente importante observar que a leucemia é uma ampla gama de doenças. Duas pessoas com o mesmo tipo de leucemia e o mesmo estágio podem ter respostas muito diferentes à terapia, bem como prognósticos diferentes.

Leucemia Linfocítica Crônica (CLL)

Para a leucemia linfocítica crônica, existem vários sistemas de estadiamento diferentes que podem ser usados. O mais comum é o sistema Rai. Neste sistema, as leucemias recebem um estágio entre o estágio 0 e o estágio 4 com base na presença de vários achados:

• Números elevados de linfócitos
• Linfonodos aumentados
• Um fígado e / ou baço aumentado
• Anemia
• Níveis baixos de plaquetas

Com base nesses estágios, os cânceres são então separados em categorias de baixo, intermediário e alto risco.

Em contraste, o sistema Binet usado na Europa separa essas leucemias em apenas três estágios:

• Estágio A: menos de 3 nódulos linfáticos
• Estágio B: mais de 3 linfonodos afetados
• Estágio C: qualquer número de gânglios linfáticos, mas combinado com anemia ou baixo nível de plaquetas.

Leucemia Linfocítica Aguda (LLA)

Para a leucemia linfocítica aguda, o estadiamento é diferente, pois a doença não forma massas tumorais que se estendem incrementalmente a partir de um tumor original.

ALL provavelmente se espalhará para outros órgãos antes mesmo de ser detectado, então, em vez de usar os métodos tradicionais de estadiamento, os médicos geralmente levam em consideração o subtipo de ALL e a idade da pessoa.

Isso geralmente envolve testes citogenéticos, citometria de fluxo e outros testes de laboratório.

Em vez de usar estágios (aqueles usados ​​no passado são amplamente obsoletos), ALL é mais frequentemente definida pelas "fases" da doença. Isso inclui:

• TODAS Não Tratadas
• TODOS em remissão
• Doença residual mínima
• Refratário ALL
• ALL recidivante (recorrente)

Leucemia mielóide aguda (LMA)

Semelhante à LLA, a leucemia mielóide aguda geralmente não é detectada até que se espalhe para outros órgãos e, portanto, o estadiamento tradicional do câncer não é aplicável. O estadiamento é determinado por características como o subtipo da leucemia, a idade da pessoa e muito mais.

Um sistema de estadiamento mais antigo, a classificação franco-americana-britânica (FAB), classificou a AML em oito subtipos, M0 a M7, com base na aparência das células ao microscópio.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu um sistema diferente para o estadiamento da LMA com a esperança de prever mais de perto o prognóstico da doença.

Neste sistema, essas leucemias são separadas por características como anormalidades cromossômicas nas células (algumas alterações cromossômicas estão associadas a um prognóstico melhor do que a média, enquanto outras estão associadas a resultados piores), se o câncer surgiu após quimioterapia anterior ou radiação (cânceres secundários), aqueles relacionados à síndrome de Down e muito mais.

Leucemia mielóide crônica (CML)

Para a leucemia mieloide crônica, a presença de um número elevado de células maduras pertencentes à linhagem mieloide (como neutrófilos) é comum. O estadiamento é determinado com base no número de células mieloides imaturas em diferentes estágios de maturação:

• Fase crônica: neste estágio inicial, há menos de 10% de explosões no sangue ou na medula óssea e os sintomas são leves ou ausentes. Pessoas na fase crônica da LMC geralmente respondem bem ao tratamento.
• Fase acelerada: na próxima fase, 10 a 20 por cento das células do sangue ou da medula óssea são blastos. Os sintomas tornam-se mais pronunciados, principalmente febre e perda de peso. O teste pode revelar novas alterações cromossômicas além do cromossomo Filadélfia. Pessoas na fase acelerada da LMC podem não responder ao tratamento.
• Fase blástica (fase agressiva): Na fase blástica da LMC, mais de 20% das células do sangue ou da medula óssea são blastos, e as células blásticas também podem se espalhar para áreas do corpo fora da medula óssea. Durante essa fase, os sintomas incluem fadiga, febre e baço aumentado (crise blástica).