Se você tem seguro saúde e precisou de cuidados médicos significativos - ou, às vezes, até de cuidados menores - provavelmente já passou por uma situação em que a empresa não pagará. Eles podem negar o valor total de uma reclamação, ou a maior parte dele. Você tem que apenas aceitar a recusa deles para cobrir seu pedido médico? Não. Na verdade, existem coisas que você pode fazer. Aqui estão algumas dicas para ajudar.
Leia sua política com atenção para determinar se a reivindicação foi legitimamente negada
Sua seguradora de saúde pode ter interpretado uma cláusula em sua apólice de forma diferente da forma como você a entende. Respeite seu senso de justiça e o que você espera que a apólice cubra. Se a decisão não parece justa, há uma chance de que não seja. No mínimo, se uma reclamação for negada, você deve entrar em contato com a seguradora para pedir uma explicação completa da negação.
Peça ajuda ao seu agente de seguros ou ao departamento de RH
O agente de seguros de quem você adquiriu seu seguro, ou o gerente de benefícios de saúde em seu trabalho (no departamento de RH), têm o dever de garantir que a cobertura proteja seus interesses. Entre em contato com eles para obter suporte na contestação de quaisquer negações de pedidos de assistência médica. Dependendo da situação, eles poderão ajudá-lo a entender o processo de reivindicações e apelação, entender sua explicação sobre os benefícios e entrar em contato com a seguradora em seu nome.
E se você conseguir obter o apoio do seu médico para o seu pedido, terá uma melhor chance de contestar com sucesso uma negação do pedido.
Contate a seguradora diretamente
Se o seu agente de seguros ou o departamento de RH não puderem ajudar a resolver seu problema em 30 dias, ligue você mesmo para a seguradora. Seja educado, mas persistente, e continue subindo na escada corporativa. Certifique-se de fazer um registro detalhado de todas as chamadas telefônicas, incluindo os nomes e as posições de todos com quem você fala, bem como o número de referência da chamada (às vezes chamado de número de ingresso) associado à chamada. Acompanhe cada ligação com uma breve carta declarando seu entendimento da conversa e solicite uma resposta por escrito em 30 dias.
Comece com a pessoa que negou sua reivindicação e, em seguida, escreva para o supervisor da pessoa. Inclua o número da apólice, cópias de todos os formulários, contas e documentos de suporte relevantes e uma descrição clara e concisa do problema. Você deve solicitar que a seguradora responda por escrito dentro de três semanas. Guarde cópias de toda a correspondência. Certifique-se de enviar cartas por correio registrado e guarde cópias dos recibos. Explique quais são os efeitos negativos da negação de sua reivindicação. Use um tom cortês e sem emoção e evite declarações rudes ou de acusação.
Seu direito de apelar da negação da reivindicação é protegido
Contanto que seu plano de saúde não seja garantido, o Affordable Care Act (ACA) garante seu direito de apelar das negações de reivindicações. Você tem direito a um recurso interno, conduzido por sua seguradora. Mas se eles ainda negarem sua reivindicação, você também tem direito a um recurso externo independente. Este processo de apelação se aplica a recusas pré e pós-serviço, portanto, se você estiver tentando obter uma pré-autorização para atendimento que ainda não recebeu e sua seguradora rejeitar sua solicitação, seu direito de apelar estará protegido.
As análises externas podem ser uma ferramenta poderosa. Por exemplo, o Departamento de Saúde Gerenciada da Califórnia, que realiza análises externas independentes, anulou entre 60 e 80% das negações de sinistros que analisou em 2016. Não há mal nenhum em solicitar um recurso interno e, em seguida, escalá-lo para um apelo externo, e pode muito bem acabar em seu favor.
Mesmo antes de os direitos de recurso expandidos da ACA entrarem em vigor, um estudo do Government Accountability Office descobriu que uma parte significativa dos sinistros recorridos acabou sendo decidida a favor do titular da apólice (a análise cobriu vários estados, e os recursos resultaram em decisões revertidas pelas seguradoras em 39 a 59% dos casos).
Seu Departamento de Seguros do Estado pode ajudá-lo
Cada estado tem um Comissário de Seguros que é responsável por supervisionar os produtos de seguro dentro do estado. Você pode encontrar o Insurance Commissioner e o Insurance Department do seu estado visitando o site da National Association of Insurance Commissioners. Ajudar os consumidores com questões de seguro é uma grande parte do trabalho do departamento de seguros, portanto, não tenha medo de pedir ajuda.
Depois de explicar sua situação ao representante de assistência ao consumidor, eles o informarão quais devem ser seus próximos passos. Esteja ciente, no entanto, que os departamentos de seguro estaduais não regulam planos de seguro saúde em grupo auto-segurados e os planos auto-segurados cobrem dois terços dos trabalhadores com cobertura patrocinada pelo empregador nos EUA. Os planos auto-segurados são regulamentados sob o Employee Retirement Income Security Act de 1974, que é uma lei federal. Portanto, se você tiver cobertura de um plano autosseguro patrocinado pelo empregador, o departamento de seguros do seu estado poderá indicar a direção certa, mas pode não ser capaz de se envolver diretamente em seu nome. Mas a provisão da ACA para recursos internos e externos se aplica a planos de auto-seguro, contanto que eles não tenham direitos adquiridos.
Certifique-se de que a reclamação foi devidamente codificada e enviada
Na maioria dos casos, os segurados não registram reivindicações com suas seguradoras. Em vez disso, médicos e hospitais registram as reivindicações em nome de seus pacientes. Contanto que você permaneça dentro da rede de provedores de seu plano de seguro, o processo de registro de sinistro e, em muitos casos, o processo de pré-certificação, será tratado pelo seu médico, posto de saúde ou hospital.
Mas às vezes ocorrem erros. Os códigos de faturamento podem estar incorretos ou podem haver inconsistências na reclamação. Se você receber uma explicação sobre os benefícios indicando que o pedido foi negado e você mesmo deve pagar a conta, certifique-se de entender o motivo antes de abrir seu talão de cheques. Ligue para a seguradora e para o consultório médico - se você puder colocá-los em uma teleconferência, melhor ainda. Certifique-se de que não haja erros na reclamação e que o motivo da recusa seja explicado para você. Nesse ponto, a negação da reivindicação ainda pode estar errada e você ainda tem o direito de apelar. Mas pelo menos você garantiu que não é algo tão simples quanto um código de faturamento incorreto que está causando a negação da reclamação.
Se você vir um provedor fora da rede, provavelmente terá que registrar a reclamação por conta própria. O médico ou hospital pode fazer você pagar adiantado e, em seguida, solicitar o reembolso da sua seguradora; a quantia que você pode esperar receber depende do tipo de cobertura que você tem, se você já atingiu sua franquia fora da rede e os detalhes específicos de seus benefícios (alguns planos não cobrem fora da rede cuidado, enquanto outros pagarão uma parte das cobranças). Certifique-se de compreender os requisitos do seu plano para o preenchimento de reivindicações fora da rede, já que normalmente elas devem ser enviadas dentro de um prazo especificado (um ou dois anos é comum).Se você não tiver certeza de como enviar o pedido de indenização, ligue para sua seguradora e peça ajuda. E se você terminar com uma negação de reclamação, ligue para eles e peça-lhes para explicar o motivo, pois é possível que possa ser apenas um erro na forma como a reclamação foi apresentada.
Se o seu tratamento estiver fora da rede, não há taxa negociada pela rede que se aplique aos serviços médicos que você recebeu. Em geral, mesmo que seu plano de saúde cubra cuidados fora da rede, eles vão querer pagar consideravelmente menos do que as contas do médico, e o médico não é obrigado a aceitar o valor da seguradora como pagamento integral (é aqui que o faturamento do saldo entra em jogo). Mas se sua seguradora pagar menos do que você esperava pelos cuidados prestados, verifique qual é a taxa usual e habitual para esse serviço em sua área e saiba que você pode desafiar sua seguradora se parecer o valor usual e habitual que eles permitir está bem abaixo da média (novamente, supondo que seu plano de saúde inclua cobertura para atendimento fora da rede; se você tiver um EPO ou HMO, provavelmente não terá cobertura para atendimento não emergencial recebido fora de sua rede de prestadores do plano).
Entenda seus requisitos out-of-pocket
As pessoas às vezes pensam que seu pedido foi negado quando, na verdade, estão apenas tendo que pagar os custos diretos associados à sua cobertura. É importante ler a explicação dos benefícios que sua seguradora lhe envia, pois ela esclarecerá por que você está sendo solicitado a pagar parte ou a totalidade do sinistro.
Por exemplo, digamos que você tenha um plano com uma franquia de $ 5.000 e ainda não tenha recebido nenhum plano de saúde este ano. Então você tem uma ressonância magnética (imagem por ressonância magnética), que é cobrada em US $ 2.000. Supondo que o centro de imagem esteja na rede do seu plano de saúde, sua seguradora provavelmente terá um desconto negociado pela rede com o centro de imagem - digamos que seja $ 1.300. A seguradora, então, comunicará a você e ao centro de imagem que não está pagando nenhuma parte da conta porque você ainda não cumpriu sua franquia. O total de $ 1.300 contará para sua franquia de $ 5.000 e o centro de imagem enviará a você uma conta de $ 1.300.
Mas isso não significa que sua reivindicação foi negada. Ainda estava "coberto", mas os serviços cobertos contam para sua franquia até que você pague o valor total de sua franquia. É só depois de cumprir sua franquia que eles são pagos, total ou parcialmente, pelo seu seguro (observe que os pedidos de alguns serviços, como visitas ao consultório ou receitas, podem ser pagos pelo seu plano de seguro - seja integralmente ou com você responsável por apenas um copagamento - mesmo antes de cumprir sua franquia; o cenário que estamos descrevendo aqui com a ressonância magnética é aplicável aos serviços para os quais a franquia se aplica). Então, digamos que a ressonância magnética mostrou danos em seu joelho que requerem cirurgia, e sua seguradora concorda que é clinicamente necessário. Se a cirurgia acabar custando $ 30.000, seu seguro vai pagar quase toda a conta, já que você só precisará pagar mais $ 3.700 antes que sua franquia seja cumprida. Depois disso, você pode ter ou não um cosseguro para pagar antes de atingir o valor máximo de desembolso do seu plano. Mas todos os serviços, incluindo a ressonância magnética, ainda são considerados serviços cobertos, e o pedido não foi negado, embora você tenha que pagar o custo total (negociado pela rede) da ressonância magnética.
Se tudo o mais falhar, entre em contato com a mídia ou um advogado
Se você tiver certeza de que sua reclamação deveria ter sido coberta e ainda está sendo negada, entrar em contato com a mídia às vezes funciona. Nos últimos anos, houve casos em que negações de reivindicações foram revertidas assim que os repórteres se envolveram.
Você também pode entrar em contato com um advogado, embora os honorários advocatícios possam tornar esse custo ineficaz para reivindicações menores.
Uma palavra de Verywell
Existem outros recursos que podem ajudá-lo com informações e suporte para ajudá-lo a obter a cobertura de saúde e os reembolsos que você merece. Você pode entrar em contato com esses grupos para obter mais assistência.
Coalizão de Consumidores para Assistência Médica de Qualidade
1612 K St., Suite 400
Washington, DC 20006
Telefone: 202-789-3606
Site: http://www.consumers.org
Consumidores para atendimento de qualidade
1750 Ocean Park Ave., Suite. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefone: 310-392-0522
Site: https://consumers4qualitycare.org/
Os Programas de Assistência de Seguro de Saúde do Estado do Medicare (SHIP) estão disponíveis em todos os estados e podem ser um grande recurso para beneficiários do Medicare que tenham dúvidas ou problemas com sua cobertura ou negação de sinistro. Encontre o programa do seu estado aqui.
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