Erros comuns com marca-passos externos

Uma das maiores esquisitices no tratamento de emergência da bradicardia sintomática é a propensão a pular a administração de atropina e passar direto para a estimulação externa. É uma escolha comum entre os paramédicos. O pensamento é que a atropina causa uma demanda tão elevada de oxigênio que coloca um estresse indevido no músculo cardíaco e pode levar a um infarto do miocárdio. Em vez disso, pensa-se, use estimulação transcutânea para aumentar a frequência cardíaca sem os efeitos nocivos da atropina.

Sem entrar no debate sobre se essa é a escolha apropriada ou não, é importante reconhecer as armadilhas de usar estimulação transcutânea externa. Está longe de ser uma panacéia. É um procedimento de alta acuidade e baixa frequência que traz mais do que sua parcela de confusão para a emergência. Para dar o ritmo adequado a um paciente com bradicardia sintomática, deve-se ter certeza de que ele compreende totalmente a mecânica e o uso clínico de um marca-passo transcutâneo externo.

História do Ritmo

Em primeiro lugar, os marcapassos existem há tanto tempo quanto o coração humano existe. Ele vem com seus próprios marcapassos naturais - na verdade, cada célula do músculo cardíaco pode cumprir esse papel se necessário - mas o uso de eletricidade para desencadear uma contração cardíaca existe desde o final do século XVIII, embora em sapos.

Os marcapassos terapêuticos chegaram ao cenário clínico em meados dos anos 1900 e têm se tornado menores e mais inteligentes desde então. Existem marcapassos implantáveis ​​que são usados ​​em pacientes com arritmias cardíacas crônicas. O uso de marcapassos externos transcutâneos que utilizam eletrodos embutidos em adesivos é utilizado dentro e fora do hospital desde 1985.

A máquina

Existem várias marcas e modelos de marcapassos externos transcutâneos, mas todos seguem o mesmo projeto básico. Um monitor cardíaco capaz de, pelo menos, um eletrocardiograma (ECG) básico, contínuo e de visão única, é emparelhado com um marca-passo que vem com dois eletrodos. Os eletrodos são geralmente embutidos em almofadas adesivas pré-gelificadas de uso único. Na maioria dos modelos modernos, a parte do marcapasso e as pás adesivas funcionam como desfibrilador.

A maioria deles também vem com uma impressora para registrar o ritmo de ECG do paciente e qualquer tentativa de estimulação ou desfibrilá-lo. Muitos dispositivos são capazes de monitorar outros sinais vitais, como pressão arterial não invasiva (NIBP), oximetria de pulso, capnografia expirada, etc. Existem alguns truques que podemos fazer usando esses outros sinais vitais para ajudar a identificar a estimulação adequada.

Os marcapassos transcutâneos têm duas variáveis ​​que o cuidador deve controlar: a força do impulso elétrico e a taxa de impulsos por minuto. A taxa é bastante autoexplicativa. Este é um tratamento para bradicardia sintomática, portanto, a configuração da frequência deve ser mais rápida do que a arritmia do paciente. Normalmente, disparamos para um número em torno de 80 por minuto. Isso varia de acordo com o local, portanto, verifique com seu diretor médico para obter orientação sobre a taxa de estimulação adequada.

A força do impulso elétrico é medida em miliamperes (miliamperespara quem sabe). É necessária uma quantidade mínima de energia para romper o limiar de um paciente e desencadear uma contração. Esse limite é diferente para cada paciente e o erro mais comum no uso de um marcapasso transcutâneo é não aumentar a energia o suficiente. Para tornar as coisas ainda mais complicadas, existem diferentes limiares para as vias de condução do coração e do músculo cardíaco real, o que significa que é possível para o ECGolharcomo se o marcapasso estivesse funcionando, mas o músculo cardíaco não estivesse realmente respondendo.

Anexando o dispositivo

Cada modelo é diferente e é muito importante que cada cuidador dedique um tempo para se familiarizar com o dispositivo que usará em campo. Dito isso, os procedimentos são muito semelhantes em várias marcas.

Os eletrodos de marcapasso devem ser colocados junto com os eletrodos de monitoramento. Quando marcapassos transcutâneos e desfibriladores eram dispositivos separados, os eletrodos de marcapasso tinham que ser colocados fora do caminho das pás do desfibrilador em caso de parada cardíaca, uma preocupação legítima quando se brinca com o sistema de condução cardíaca de um paciente. Agora que a maioria dos marcapassos transcutâneos também funcionam como desfibriladores, os adesivos costumam ser colocados da mesma forma para os dois usos. Novamente, siga as instruções do fabricante.

O pacientedeveser conectado ao monitor cardíaco. Isso é importante. Para aqueles que estão familiarizados com a forma como a maioria dos desfibriladores cardíacos manuais funciona, é um erro comum presumir que os eletrodos do marcapasso (almofadas do marcapasso) serão capazes de monitorar também o ritmo cardíaco do paciente. É assim que os desfibriladores funcionam, mas os desfibriladores administram um único choque e depois voltam a monitorar o ritmo. Um marcapasso transcutâneo fornece impulsos continuamente e não tem a chance de monitorar nada por meio dos eletrodos de marcapasso.

Certifique-se de que o monitor de ECG esteja configurado para ler uma derivação através dos eletrodos de monitoramento e não através dos eletrodos do marcapasso. Como uma combinação de desfibrilador / marca-passo usa os mesmos adesivos para ambas as terapias elétricas, é muito fácil configurá-lo incorretamente. Se estiver configurado para ler através dos pads, muitos dispositivos simplesmente não funcionarão quando a estimulação for tentada.

Acompanhando um paciente

Assim que o dispositivo estiver devidamente aplicado e ativado, procure picos de marcapasso no traçado de ECG. Assim que tivermos isso, é hora de acompanhar o paciente:

1. Defina a taxa para os batimentos por minuto desejados. A maioria dos dispositivos tem como padrão uma taxa entre 70-80, mas a taxa é ajustável pelo cuidador.
2. Aumente o nível de energia até que os impulsos acionem um complexo QRS, que é conhecido comocapturar. O monitor de ECG mostrará um pico sólido para cada impulso e quando cada pico for seguidoimediatamentepor um complexo QRS, a captura é realizada (veja a imagem acima).
3. Sinta o pulso radial. Deve haver umradialpulso para cada complexo QRS, ou isso não está ajudando. Se o paciente não está perfundindo o pulso radial, a pressão arterial ainda está muito baixa para ser sustentável.
4. Aumente a energia 10 miliamperes além do ponto de captura. Isso reduz a probabilidade de perder a captura no futuro.

Assim que o marcapasso estiver funcionando e as condições do paciente estiverem melhorando, considere a possibilidade de sedação. Essa coisa dói como um louco. Haverá muita contração do músculo esquelético da parede torácica com cada impulso. O paciente pode tolerar isso por alguns minutos, mas não por muito tempo. Se for aplicado em campo, o paciente ainda terá que ser transportado para o hospital antes que algo mais invasivo (e menos doloroso) possa substituir o marcapasso transcutâneo.

Armadilhas do ritmo transcutâneo

Três palavras: Capture! Capturar! Capturar! O erro mais comum que testemunhei na aplicação de marcapasso transcutâneo fora do hospital é a falha na captura. O maior motivo é interpretar mal o ECG e acreditar que a captura ocorreu.

Quando os picos do marcapasso parecem estar atingindo bem antes dos complexos QRS, pode parecer que o dispositivo está ajudando (veja a imagem acima). Existem alguns indicadores para ajudar a evitar esse erro:

• Compare o ritmo pré-determinado com o que o cuidador acredita ser o ritmo "compassado". A captura real mostrará uma formação diferente do complexo QRS porque o ponto focal do impulso vem de um lugar diferente (uma placa gigante no tórax que é tão grande quanto o coração em vez de algum local pontual ao longo da via de condução cardíaca). Se a formação do QRS não mudou, a captura é muito improvável.
• Se os picos do marcapasso superarem os complexos QRS, ainda não alcançamos a captura. Na imagem acima, existem três picos, mas apenas dois complexos QRS na parte da faixa sem captura.
• Se os picos do marcapasso estiverem a distâncias variáveis ​​dos complexos QRS, nenhuma captura.
• Se a energia estiver abaixo de 40 miliamperes para um paciente adulto, é muito improvável que ocorra a captura. A maioria dos pacientes apresenta um limiar acima desse nível. Aumente um pouco. A maioria dos dispositivos aumenta a energia em incrementos de cinco ou dez miliamperes.

Um QRS para cada pico; eureka! Temos captura!

Não tão rápido ... temos pulso com isso? A captura elétrica é identificada no ECG, masfísicoa captura é avaliada por meio de sinais vitais. O segundo erro mais comum que vejo é a falha em confirmar a captura física. Procure estes sinais:

• Um pulso radial para cada QRS é o melhor indicador. Isso informa ao cuidador que cada contração cardíaca está atingindo uma pressão arterial sistólica de pelo menos 80-90 mmHg.
• Um truque para pacientes difíceis é observar a forma de onda da oximetria de pulso. Se a forma de onda corresponder à taxa QRS - quedeveseja a taxa definida no dispositivo, ou nãomesmotem captura — então sabemos que o coração está se contraindo a cada QRS. Meça a pressão arterial para ver se a pressão é sustentável. Se estiver baixo, um bolus de fluido pode ajudar a corrigir o problema. Certifique-se de consultar a orientação médica.

Evite usar o pulso carotídeo como um indicador de captura física. As contrações do músculo esquelético que vêm com a estimulação transcutânea tornam muito difícil identificar os pulsos carotídeos. Eles estão lá, mas talvez não tão rápidos quanto o marcapasso, o que é todo o motivo para verificar o pulso em primeiro lugar.

Por último, trate a dor. Há pelo menos um exemplo de um paciente que sofre queimaduras causadas por almofadas de marcapasso e os pacientes se queixam quase universalmente de dor devido à estimulação do músculo esquelético com estimulação transcutânea.