O que o Medicare Parte D cobre?

Para tirar o máximo proveito do seu plano Medicare Parte D, você precisa entender o que ele faz e o que não cobre. Cada plano terá recursos exclusivos, mas todos os planos da Parte D são executados nos mesmos princípios fundamentais.

Saiba como os planos da Parte D decidem quais medicamentos oferecer. De posse dessas informações, você poderá escolher o plano que melhor atende às suas necessidades.

Formulário da Parte D

Qualquer plano de seguro que ofereça cobertura para medicamentos prescritos terá um formulário. Um formulário é uma lista de medicamentos preferidos que o plano cobre.

A seguradora que oferece seu plano da Parte D e as empresas farmacêuticas que fabricam os medicamentos negociam um acordo. Juntos, eles decidem quais medicamentos serão colocados no formulário desse plano. Seu formulário não cobrirá todos os medicamentos possíveis, mas cobrirá muitos.

Os planos da Parte D devem oferecer dois medicamentos de 148 classes diferentes de medicamentos.

Por exemplo, existem muitas classes de medicamentos para tratar a hipertensão: inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA), bloqueadores do receptor da angiotensina II, beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e muito mais. Haverá pelo menos dois de cada um desses medicamentos no formulário do seu plano para atender ao benefício padrão do Medicare.

Existem seis classes de drogas protegidas que todos os planos da Parte D devem cobrir:

• Anticonvulsivantes (medicamentos usados ​​para prevenir convulsões)
• Antidepressivos
• Antipsicóticos
• Drogas contra o câncer
• Medicamentos para HIV / AIDS
• Imunossupressores (medicamentos usados ​​para proteger órgãos transplantados)

A maioria, senão todos, os medicamentos nessas categorias serão incluídos em todos os formulários da Parte D. O Medicare requer a inclusão desses medicamentos. O não fornecimento de um desses medicamentos essenciais pode levar a complicações graves de saúde e possivelmente à morte.

Compreendendo as mudanças

Não presuma que seu formulário da Parte D permanecerá o mesmo durante todo o ano. Os medicamentos podem ser adicionados ou removidos do formulário a qualquer momento. Se isso afetar seus medicamentos, seu plano irá notificá-lo dentro de 60 dias. Você e seu médico precisarão decidir se devem mudar os medicamentos ou apelar ao seu plano para continuar com a medicação.

Você não terá permissão para alterar os planos da Parte D até o Medicare Open Enrollment, que ocorre entre 15 de outubro e 7 de dezembro de cada ano.

Uma alternativa é aproveitar o período de inscrição aberta do Medicare Advantage, que vai de 1º de janeiro a 31 de março. Se você tiver um plano Medicare Advantage, poderá mudar para o Medicare Original e escolher um plano Parte D, adicionar um plano Parte D plano individual Medicare Advantage ou alteração para um plano Medicare Advantage diferente com cobertura para medicamentos.

Medicamentos genéricos vs. medicamentos de marca

O formulário do plano da Parte D incluirá medicamentos genéricos e de marca. Embora algumas pessoas acreditem que os medicamentos de marca são melhores do que os genéricos, isso não é necessariamente verdade. Os medicamentos genéricos são iguais aos medicamentos de marca. Eles são o mesmo ingrediente ativo e vêm nas mesmas doses. A principal diferença é quem fabrica o produto.

Uma empresa farmacêutica detém os direitos exclusivos de um medicamento até que sua patente expire. As patentes de medicamentos nos Estados Unidos duram 20 anos. Isso inclui o tempo em que o medicamento foi investigado em ensaios clínicos. Os ensaios clínicos podem durar de 6 a 11 anos antes que a droga seja revisada pela Food and Drug Administration (FDA). O processo de aprovação da FDA pode levar mais 6 a 10 meses. Quando um medicamento chega ao mercado, geralmente já passou de 6 a 11 anos de patente.

Depois que a patente expira, outras empresas farmacêuticas também podem fabricar o medicamento. Os custos caem consideravelmente com a concorrência no mercado. Os medicamentos genéricos podem custar até 85% menos do que seus equivalentes de marca em alguns casos.

Não se surpreenda quando seu plano da Parte D recomendar genéricos em favor de medicamentos de marca. A intenção é economizar dinheiro para você e para a seguradora.

Quando os medicamentos de marca são clinicamente necessários

O Medicare cobre apenas os medicamentos que considera necessários do ponto de vista médico. Isso requer que você tenha uma condição médica que exija tratamento e que o medicamento em questão tenha demonstrado benefícios para essa condição. Os medicamentos genéricos podem atender a essa necessidade, mas às vezes um medicamento de marca é necessário, mesmo que custe mais.

Alguns medicamentos de marca não terão versões genéricas disponíveis - pelo menos não até que suas patentes expirem. Nesse caso, seu plano da Parte D pode recomendar primeiro que você experimente outro medicamento da mesma classe de medicamentos, geralmente um genérico, para economizar dinheiro. Eles podem até recomendar outra classe de medicamento que tenha opções genéricas, se puder ser mais econômica.

Haverá momentos, no entanto, em que os medicamentos genéricos não atenderão às suas necessidades médicas:

• Um medicamento genérico não está disponível na classe de medicamentos recomendada pelo seu médico.
• Você não respondeu a medicamentos genéricos da mesma classe de medicamentos.
• Você teve efeitos colaterais com medicamentos genéricos da mesma classe de medicamentos.
• Você não respondeu a medicamentos genéricos em outras classes de medicamentos e nenhuma outra classe de medicamentos está disponível.
• Você teve efeitos colaterais com medicamentos genéricos em outras classes de medicamentos e nenhuma outra classe de medicamentos está disponível.

Você pagará mais por um medicamento de marca do que por um genérico, mas sua saúde é o mais importante. Seu médico pode recomendar um medicamento de marca com base na sua situação de saúde. Sempre que possível, ele escolherá um medicamento que conste do seu formulário.

Medicamentos Excluídos

Os planos do Medicare Parte D não são completos. Na verdade, o Medicare excluirá certos medicamentos da cobertura. Muitos deles são baseados na necessidade médica e incluem:

• Barbitúricos se não forem usados ​​para indicações médicas específicas
• Medicamentos para tosse e resfriado
• Medicamentos usados ​​por razões cosméticas, incluindo medicamentos para o crescimento do cabelo ou controle de peso
• Medicamentos para disfunção erétil ou sexual
• Drogas de fertilidade
• Medicamentos de venda livre
• Vitaminas e minerais prescritos, com exceção de flúor, niacina, vitaminas pré-natais e derivados da vitamina D usados ​​para indicações médicas específicas

Os planos da Parte D podem oferecer qualquer um ou todos esses medicamentos em seus formulários como um benefício suplementar. Embora você possa pagar mais em prêmios, pode ter acesso a medicamentos que, de outra forma, teria que pagar do próprio bolso. Você terá que decidir se vale a pena o custo adicional.

Lembre-se de que o Medicare Parte D não paga pela maconha medicinal além de três medicamentos canabinoides aprovados pela FDA. Estes são cobertos apenas para condições médicas muito específicas. Isso ocorre porque a DEA ainda classifica a maconha como uma droga de Classe I.

Finalmente, o Medicare Parte D não permite que você use cupons de medicamentos do fabricante para manter baixos os custos dos medicamentos prescritos, mesmo se um medicamento for coberto pelo seu plano. Você deve decidir usar sua cobertura da Parte D ou um cupom de medicamento, mas não ambos.

Farmácias

Tecnicamente, você pode ir a qualquer farmácia para preencher suas receitas, mas isso pode custar mais caro. A Parte D planeja negociar com farmácias locais e por correspondência para estabelecer uma rede de farmácias preferenciais. O governo federal exige que os planos da Parte D incluam os dois tipos de farmácias em suas redes.

Você pagará um preço mais baixo por seus medicamentos se usar uma dessas farmácias preferidas.

Você precisará decidir se vai usar uma farmácia local ou uma farmácia de mala direta. É possível que você use ambos. Algumas pessoas preferem uma farmácia local porque oferece acesso direto a um farmacêutico para responder às suas perguntas. Uma farmácia local também pode ser uma boa opção para medicamentos que você precisa encher imediatamente, medicamentos que provavelmente não serão recarregados ou medicamentos que estão sendo titulados, ou seja, a dose está sendo ajustada gradualmente até que o efeito desejado seja alcançado.

Uma farmácia de mala direta geralmente envia suprimentos para 90 dias de suas receitas de uma só vez, diminuindo a necessidade de se deslocar até uma loja física para comprar seus medicamentos. Embora seja conveniente, pode haver problemas se os pacotes chegarem atrasados ​​ou se as doses dos medicamentos forem alteradas.

Se você prefere local ou pedido pelo correio, você vai querer escolher a farmácia de sua preferência. Quando você se inscreve em um plano da Parte D, não presuma que uma farmácia que você sempre usou está em sua rede. Verifique seu plano da Parte D ou ligue para a farmácia para descobrir. Não fazer isso pode fazer com que você pague mais do que o necessário pelos medicamentos.