Qual é a diferença entre copagamento e cosseguro? O copagamento e o cosseguro ajudam as seguradoras de saúde a economizar dinheiro (e, portanto, manter seus prêmios mais baixos), tornando você responsável por parte de suas contas de saúde. Ambos são formas de compartilhamento de custos, o que significa que você paga parte dos custos de seus cuidados e a seguradora de saúde paga parte dos custos de seus cuidados. A diferença entre copagamento e cosseguro está em:
- Como a parcela do custo é dividida entre você e sua seguradora de saúde, incluindo a freqüência com que você deve pagar.
- A quantidade de risco financeiro a que cada um o expõe.
Verywell / Laura Porter
Como funciona um copay
Um copagamento (copagamento) é um valor definido que você paga sempre que usa um tipo específico de serviço de saúde. Por exemplo, você pode ter um co-pagamento de $ 40 para consultar um médico de cuidados primários e um co-pagamento de $ 20 para preencher uma receita. Contanto que você permaneça na rede e cumpra todos os requisitos de autorização prévia que seu plano tenha, você paga o valor do copagamento, sua seguradora de saúde paga o restante da conta e ponto final. Seu copagamento para esse serviço específico não muda, não importa quanto o médico cobra ou quanto custa a prescrição (embora medicamentos mais caros tendam a estar em níveis de copagamento mais elevados, e os medicamentos mais caros geralmente têm cosseguro em vez disso, o que nós ' discutirei em um minuto).
Ao contrário de uma franquia, que é um valor específico por indivíduo e / ou família a ser pago por ano de seguro, você paga um copagamento cada vez que usar esse tipo de serviço de saúde.
Exemplo
Se você tem co-pagamento de $ 40 para consultas médicas e vai ao médico três vezes por causa da torção de tornozelo, você terá que pagar $ 40 por visita, totalizando $ 120.
Como funciona o cosseguro
Com o cosseguro, você paga uma porcentagem do custo de um serviço de saúde - geralmente depois de cumprir sua franquia - e só precisa continuar pagando o cosseguro até atingir o valor máximo do desembolso de seu plano para o ano. O restante do custo é pago pela sua seguradora de saúde. Por exemplo, se você tem um cosseguro de 20% para hospitalização, isso significa que você paga 20% do custo da hospitalização e sua seguradora de saúde paga os outros 80%.
Como as seguradoras de saúde negociam taxas com desconto de seus provedores na rede, você paga o cossegurona taxa de desconto. Por exemplo, se você precisar de uma ressonância magnética, a instalação de ressonância magnética pode ter uma taxa padrão de $ 600. Mas, como sua seguradora de saúde negociou uma taxa com desconto de $ 300, o custo do cosseguro seria de 20% da taxa de desconto de $ 300, ou $ 60.
Cobrar o cosseguro com base na taxa total em vez da taxa com desconto é um erro de faturamento potencial que vai custar mais do que deveria. Se o seu plano usa cosseguro, você deve certificar-se de que a conta seja enviada primeiro à sua operadora de seguro saúde para quaisquer ajustes aplicáveis e, em seguida, sua parte será cobrada de você (em vez de pagar seu percentual adiantado no momento de serviço).
Prós e contras do copay vs. cosseguro
A vantagem de um copagamento é que não há surpresa sobre quanto um serviço vai custar a você. Se o seu co-pagamento é de $ 40 para ver o médico, você sabe exatamente quanto deve antes mesmo de marcar a consulta. Por outro lado, se o serviço realmente custar menos do que o copagamento, você ainda terá que pagar o copagamento integral (às vezes pode ser o caso de prescrições genéricas, que podem ter um custo de varejo tão baixo que o copagamento do seu plano de saúde para o Nível 1 medicamentos podem ser mais elevados do que o custo de varejo dos medicamentos). Se você vai ao médico com frequência ou recebe muitas receitas, os copagamentos podem aumentar rapidamente.
O cosseguro é mais arriscado para você, pois você não saberá exatamente quanto deverá até que o serviço seja executado.
Por exemplo, você pode obter uma estimativa de $ 6.000 para sua próxima cirurgia. Como você tem um cosseguro de 20%, sua parcela do custo deve ser de $ 1.200. Mas, e se o cirurgião encontrar um problema inesperado durante a cirurgia e precisar consertá-lo também? A conta da cirurgia pode chegar a US $ 10.000, em vez da estimativa original de US $ 6.000. Uma vez que seu cosseguro é de 20% do custo, você agora deve $ 2.000 em vez dos $ 1.200 planejados (o valor máximo do seu plano de saúde cobrará o valor que você tem que pagar em um determinado ano, então este não é um risco ilimitado).
Também pode ser difícil obter uma estimativa precisa de quanto custará um procedimento planejado, uma vez que os detalhes das taxas negociadas pela rede costumam ser proprietários. Mesmo nos casos em que esse não seja o caso, às vezes pode ser difícil ou impossível para um hospital ou cirurgião fornecer uma estimativa precisa antes que o procedimento seja concluído e eles saibam exatamente o que deve ser feito.
As seguradoras gostam de cosseguro porque sabem que você terá que arcar com uma parcela maior do custo de cuidados caros em um acordo de cosseguro do que se estivesse pagando um copagamento simples. Eles esperam que isso motive você a ter certeza de que realmente precisa daquele teste ou procedimento caro, uma vez que sua parte do custo pode ser muito dinheiro, mesmo que seja apenas 20% ou 30% da conta.
Quando se aplica a franquia?
A maioria dos planos de seguro saúde tem uma franquia que deve ser cumpridaantesa divisão do cosseguro entra em ação. Isso significa que você pagará 100% do custo negociado do plano para o seu tratamento médico até atingir a franquia, eentãoa divisão do cosseguro será aplicada até que você atinja o valor máximo do seu bolso no ano.
Exemplo
Se o seu plano tiver uma franquia de $ 1.000 e, em seguida, um cosseguro de 80/20, você pagará os primeiros $ 1.000 pelos serviços que se aplicam à franquia (o que geralmente não inclui quaisquer serviços para os quais se aplica um co-pagamento), e então você começará a pague 20% de seus custos subsequentes, com a seguradora pagando 80%. Isso continuará assim até que você atinja o máximo do valor direto do bolso. Se e quando isso acontecer, a seguradora começará a pagar 100% dos seus custos cobertos para o resto do ano.
Geralmente, as copas são aplicadas desde o início, mesmo que você ainda não tenha cumprido a sua franquia, uma vez que tendem a se aplicar a serviços separados da franquia. Seu plano pode ter uma franquia e cosseguro que se aplica a cuidados de pacientes internados, mas co-pagamentos que se aplicam a consultas e prescrições.
No entanto, existem alguns planos concebidos de forma a que primeiro tenha de cumprir a franquia e, depois, comece a ter copagamentos para determinados serviços. Portanto, seu plano pode aplicar todas as despesas (exceto cuidados preventivos, assumindo que seu plano esteja em conformidade com a Lei de Cuidados Acessíveis) à sua franquia e fazer com que você os pague integralmente até cumprir a franquia. Nesse ponto, o plano pode começar a ter um co-pagamento de $ 30 para visitas ao escritório. Com um plano como esse, você pagaria o preço total por uma visita ao escritório antes de cumprir a franquia (e o valor que você pagaria contaria para a franquia), mas então você pagaria apenas $ 30 por uma visita ao escritório depois de cumprir o dedutível, e sua seguradora pagaria o restante do custo dessa visita.
Também é um tanto comum que os planos de saúde imponham uma franquia separada que se aplica a medicamentos controlados. Se o seu plano tiver uma franquia de prescrição, você terá que pagar o valor total da tarifa negociada do seu plano de saúde para certas prescrições até atingir a franquia do plano de medicamentos. Depois disso, a estrutura de copagamento ou cosseguro do plano entrará em ação, com a seguradora pagando uma parte do custo quando você preencher as prescrições.
Há muitas variações de um plano de saúde para outro, portanto, leia as letras miúdas do seu plano para entender como funciona a sua franquia: Quanto é? o que conta para isso? Você recebe co-pagamentos por determinados serviços antes de cumprir a franquia? Seu plano começa a oferecer copagamentos depois que você cumpre a franquia? Todas essas são perguntas que você deseja entender antes de usar sua cobertura.
Como um copay e um cosseguro são usados juntos
Você pode acabar pagando simultaneamente um copagamento e um cosseguro por diferentes partes de um complexo serviço de saúde. Veja como isso pode funcionar: digamos que você tenha um co-pagamento de $ 50 para consultas médicas enquanto estiver no hospital e um cosseguro de 30% para hospitalização. Se o médico o visitar quatro vezes no hospital, você acabará devendo um co-pagamento de $ 50 para cada uma dessas visitas, um total de $ 200 em taxas de co-pagamento. Você também deve ao hospital um pagamento de cosseguro de 30% por sua parte na conta do hospital. Pode parecer que você está sendo solicitado a pagar um copagamento e um cosseguro pela mesma internação hospitalar. Mas, você está realmente pagando um copagamento pelos serviços do médico e cosseguro pelos serviços do hospital, que são cobrados separadamente.
Da mesma forma, se você tiver um copagamento de visita ao escritório, geralmente cobre apenas a própria visita ao escritório. Se o seu médico tirar sangue durante a consulta e enviá-lo a um laboratório, você pode acabar recebendo uma conta pelo trabalho de laboratório, separada do copagamento que você pagou para ver o médico. Você pode ter que pagar o custo total do trabalho de laboratório (se ainda não atingiu sua franquia) ou pode apenas ter que pagar uma porcentagem do custo (ou seja, cosseguro) se você já atingiu sua franquia. Mas, de qualquer forma, provavelmente será um acréscimo ao copagamento que você pagou pela visita ao consultório.
Alguns planos de saúde têm co-pagamentos que se aplicam em algumas situações, mas são dispensados em outras. Um exemplo comum são os co-pagamentos que se aplicam a visitas ao pronto-socorro, mas são dispensados se você acabar sendo internado no hospital. Sob esse tipo de plano, uma visita ao pronto-socorro que não resulte em uma internação hospitalar pode ter um co-pagamento de $ 100. Mas se a situação for séria o suficiente para que você acabe sendo hospitalizado, você não teria que pagar o co-pagamento de $ 100, mas em vez disso, teria que pagar sua franquia e cosseguro (para a visita completa ao hospital, incluindo seu tempo no pronto-socorro e seu tempo como paciente internado), até o limite máximo do seu plano.
Copay e cosseguro para medicamentos controlados
A diferença entre copagamento e cosseguro pode ser especialmente confusa com a cobertura de medicamentos controlados. A maioria das seguradoras de saúde tem um formulário de medicamentos que informa quais medicamentos o plano de saúde cobre e que tipo de divisão de custos é necessária. O formulário coloca os medicamentos em diferentes categorias de preços, ou níveis, e requer um arranjo de compartilhamento de custos diferente para cada nível.
Por exemplo, o nível mais baixo pode ser medicamentos genéricos e medicamentos comuns, mais antigos e baratos. Esse nível pode exigir um copagamento de $ 15 para um suprimento de 90 dias de um medicamento. O segundo nível pode ser medicamentos de marca mais caros e exigir um copagamento de $ 35 para um suprimento de 90 dias. Mas a camada superior (na maioria dos planos de saúde, é a Camada 4 ou 5, mas alguns planos de saúde dividem os medicamentos em até seis camadas) podem ser medicamentos especiais muito caros que custam milhares de dólares por dose.
Para este nível, o plano de saúde pode abandonar a divisão de custos de copagamento usado nos níveis inferiores e mudar para um cosseguro de 20% a 50%. O cosseguro sobre os medicamentos mais caros permite que a seguradora limite seu risco financeiro transferindo uma parcela maior do custo do medicamento para você. Isso pode ser confuso, pois a maioria de suas prescrições exigirá um copagamento fixo, mas as prescrições mais caras, medicamentos de primeira linha, exigirão uma porcentagem de co-seguro em vez de um copagamento.
Conforme observado acima, alguns planos de saúde têm franquias separadas para medicamentos prescritos e alguns contam todas as despesas (incluindo medicamentos prescritos) para a franquia geral do plano. Nesses cenários, você deve cumprir a franquia antes que o plano de saúde comece a pagar uma parte dos custos dos medicamentos, embora você obtenha a taxa negociada do plano de saúde para as prescrições.
Se você está enfrentando a possibilidade de ter que pagar milhares de dólares por mês por medicamentos especiais, ficará feliz em saber que, assim que atingir o valor máximo do desembolso do seu plano para o ano, seu plano de saúde começará pagando 100% do custo dos medicamentos para o restante do ano.
A menos que o seu plano seja avô ou avô, o limite máximo para desembolsos não pode ser superior a US $ 8.150 em 2020 (esses limites se aplicam a uma única pessoa; se mais de uma pessoa em sua família precisar de cuidados médicos, o limite combinado é duas vezes maior )
Uma palavra de Verywell
Cosseguro vs. copagamento pode ser confuso, mas entender a diferença entre copagamento e cosseguro significa que você está mais bem equipado para escolher um plano de saúde que atenda às suas expectativas, orçamento para despesas médicas e detectar erros em suas contas médicas.
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