Quando as seguradoras negam reivindicações do departamento de emergência para atendimento não emergencial

Se você acabou de cortar seu dedo em uma serra de mesa, está claro que a sala de emergência deve ser sua próxima parada. Mas nem todas as emergências são tão claras.

Os pronto-socorros são os locais mais caros para receber tratamento médico, portanto, para situações não emergenciais, as seguradoras desejam que seus associados utilizem outros locais de custo mais baixo, incluindo centros de atendimento urgente ou o escritório de um provedor de cuidados primários. Quando os pacientes usam instalações fora do pronto-socorro, é menos caro para a seguradora e isso se traduz em menor custo geral de saúde - e menores prêmios de seguro - para todos. Mas no caso de uma situação de risco de vida ou de membros, uma sala de emergência provavelmente será o único lugar devidamente equipado para lidar com certas situações.

E o enigma é que a maioria das pessoas não é treinada em medicina de emergência, então, em caso de dúvida sobre a gravidade de uma situação médica, errar por excesso de cautela (ou seja, ir ao pronto-socorro) geralmente parece a solução mais prudente.

Anthem cria controvérsia com novas regras de ER

Na maioria das vezes, as seguradoras pagam por essas viagens para o pronto-socorro. Mas a Anthem causou polêmica com novas regras em seis estados (Geórgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire e Kentucky) que mudam o custo das visitas ao pronto-socorro para o paciente se uma revisão da alegação determinar que a situação não era uma emergência depois de tudo.

Uma paciente traçada por Vox foi ao pronto-socorro em Kentucky com dor abdominal debilitante e febre. Sua mãe, uma ex-enfermeira, a aconselhou a ir ao pronto-socorro, pois seus sintomas estavam associados a apendicite, que é considerada um emergência Médica. Mas descobriu-se que ela tinha cistos ovarianos, algo que só foi detectado depois que os cuidados médicos foram fornecidos no pronto-socorro.

A Anthem então enviou a ela uma conta de mais de US $ 12.000, dizendo que seu pedido havia sido negado porque ela havia usado o pronto-socorro para atendimento não emergencial. A paciente apelou, observando que não tinha como saber que sua dor não era uma emergência até que os médicos do pronto-socorro a diagnosticassem. Por fim, após seu segundo recurso (e depois que a paciente discutiu sua história com Vox), a Anthem pagou a conta.

Contas ER frequentemente causam dores de cabeça

As novas regras da Anthem geraram muitas manchetes, mas as contas médicas inesperadas provocadas por uma viagem ao pronto-socorro não são novas.

Alguns estados têm regras semelhantes para inscritos no Medicaid, com co-pagamentos mais altos para uso não emergencial da sala de emergência (embora de acordo com as regras do Medicaid, os co-pagamentos ainda são nominais quando comparados com o custo do atendimento prestado no pronto-socorro).

E as pessoas que inadvertidamente se encontram em um pronto-socorro que está fora da rede de seu plano de seguro podem acabar com contas médicas substanciais, apesar do fato de que a ACA exige planos de saúde não garantidos para cobrir cuidados de emergência fora da rede como se estivessem dentro rede.

Esses pedidos de indenização há muito tempo estão sujeitos a um exame minucioso, com as seguradoras verificando se o atendimento era realmente uma emergência antes de pagar as contas de ER fora da rede. E mesmo que a seguradora pague o sinistro como se estivesse dentro da rede, o ER fora da rede não é obrigado a aceitar o pagamento da seguradora como pagamento integral, uma vez que o ER não tem contrato com a seguradora e pode balancear cobrar do paciente a parte da conta que sobrou após o pagamento da seguradora. Se fosse uma instalação dentro da rede, o ER teria que dar baixa de uma parte da conta, nos termos do contrato com a seguradora. Mas não existe tal requisito para instalações fora da rede, a menos que um estado tenha intervindo com suas próprias regras.

A natureza do atendimento de emergência torna difícil para os pacientes saltarem sobre os aros do seguro que, de outra forma, seriam bastante simples. Em situações não emergenciais, as pessoas costumam ligar para a seguradora para pedir autorização prévia ou consultar um médico de atenção primária ou linha direta de enfermagem para saber quais cuidados são recomendados. Mas em uma emergência - ou no que parece ser uma emergência, do ponto de vista do paciente - essas coisas podem passar despercebidas.

E na maior parte, é assim que deve ser. Se seu cônjuge está tendo um derrame, você não deve se preocupar em ligar para sua seguradora - você deve ligar para o 911 ou ir ao pronto-socorro o mais rápido possível.

Mas quando os consumidores ouvem histórias sobre seguradoras negando contas de ER porque a seguradora posteriormente considerou a situação não emergencial, é compreensivelmente preocupante. A paciente no artigo da Vox observou que após a experiência que teve com sua conta do pronto-socorro e a negação da alegação da Anthem, no futuro ela "irá para a atenção primária, e eles terão que forçá-la a entrar em uma ambulância para ir para a sala de emergência. "

Entenda sua política antes que seja uma emergência

Quanto mais você souber sobre o funcionamento do seu plano de saúde, melhor preparado estará para as situações em que precisar usar sua cobertura. Portanto, o primeiro passo é ler atentamente e entender sua política. As pessoas tendem a enfiá-lo na gaveta e esquecê-lo até a necessidade de usá-lo, mas não há tempo para isso em uma situação de emergência. Portanto, em um momento em que você não está enfrentando uma necessidade iminente de cuidados de saúde, sente-se com sua apólice e certifique-se de compreender:

• A franquia e os custos diretos do seu plano e qualquer copagamento que se aplique a visitas ao pronto-socorro (observe que algumas políticas dispensarão o copagamento se você for admitido no hospital pelo pronto-socorro, e as cobranças serão aplique-se à sua franquia - esse é o tipo de coisa que você vai querer entender com antecedência, portanto, ligue para sua seguradora e faça perguntas se não tiver certeza de como seu plano funciona).
• Se o seu plano cobre cuidados fora da rede e, em caso afirmativo, se existe um limite para os seus custos com cuidados fora da rede. Além disso, se houver mais de um pronto-socorro em sua área, você desejará determinar quais estão na rede do seu plano e quais não estão, já que esse não é o tipo de coisa com a qual você deseja se preocupar em uma situação de emergência.
• Se o seu plano tem uma regra que resultaria em uma recusa de reivindicação para o uso não emergencial do ER. Em caso afirmativo, familiarize-se com a definição de sua seguradora de emergência versus não emergência. Se as diretrizes não parecerem claras, ligue para sua seguradora para discutir isso com eles, para que você possa entender o que é esperado de você em termos do tipo de instalação que você deve utilizar em várias situações (a Anthem descreveu as diretrizes em uma carta que eles enviaram aos associados em 2017, quando suas novas regras entraram em vigor em vários estados).
• Quais são os requisitos da sua seguradora em termos de autorização prévia para procedimentos médicos subsequentes que resultem de uma visita ao pronto-socorro.

O que você deve fazer se receber uma fatura de emergência inesperada?

Se você receber uma fatura maior do que o esperado após uma visita ao pronto-socorro, entre em contato com sua seguradora e certifique-se de que entendeu tudo sobre a fatura. É uma fatura de saldo de um ER fora da rede? Ou é uma negação de sinistro porque sua seguradora considerou sua situação não emergencial? O primeiro tende a ser muito mais comum, mas também é, infelizmente, uma situação em que o paciente tem menos recursos.

Se você recebeu uma fatura de saldo de um ER fora da rede (ou seja, sua seguradora pagou parte do sinistro, mas o ER está cobrando o restante, e não cancelando nenhuma das cobranças porque eles não tem um contrato com sua seguradora), há algumas coisas que você deseja fazer:

• Verifique com o departamento de seguros do seu estado para ver se há leis ou regulamentos de proteção ao consumidor em seu estado que tratam do faturamento de saldo em situações de emergência. Não há regulamentação federal que impeça o faturamento de saldo de provedores fora da rede, mas alguns estados resolveram o problema.
• Se não houver nada que seu estado possa fazer, entre em contato diretamente com o pronto-socorro fora da rede e veja se eles negociam com você. Eles podem estar dispostos a aceitar uma quantia menor como pagamento integral.

Se você recebeu um aviso de que seu pedido foi negado porque sua seguradora determinou que sua situação não era uma emergência (e você acredita que era, de fato, uma situação de emergência ou pelo menos uma em que uma pessoa prudente consideraria isso uma emergência), você tem mais margem de manobra em termos do processo de apelação:

• Se o seu plano não tiver direitos adquiridos, a ACA garante a você o direito a um processo de recurso interno e, se a seguradora ainda negar o seu sinistro, você também terá acesso a uma revisão externa por um terceiro independente.
• Você pode começar iniciando o processo de recurso interno com sua seguradora e também entrando em contato com o departamento de seguros do seu estado para ver se eles têm alguma orientação para você.
• Acompanhe o que acontece durante o processo de apelação, incluindo nomes de pessoas com quem você fala e quaisquer comunicações que você receber de sua seguradora. Você também deseja manter o hospital informado, pois eles podem precisar enviar informações adicionais à seguradora para demonstrar que sua situação justifica uma viagem ao pronto-socorro.
• Se os recursos internos e externos não forem bem-sucedidos, você deve resolver a situação com o hospital. Eles podem estar dispostos a reduzir sua fatura ou definir um plano de pagamento administrável.

A controvérsia em torno das contas de emergência surpreendentes

A notícia das novas diretrizes de ER da Anthem na Geórgia, Indiana, Missouri e Kentucky em 2017, e depois em Ohio e New Hampshire em 2018, foi recebida com protestos de pacientes e defensores do consumidor. O American College of Emergency Physicians retrocedeu com um vídeo criado para destacar as falhas em um sistema que essencialmente incumbe os pacientes de compreender o que é e o que não é uma emergência, quando algumas situações simplesmente não podem ser avaliadas sem a execução de testes.

E uma análise da JAMA Network indicou que se a política da Anthem fosse adotada por todas as seguradoras comerciais, os sinistros poderiam ser negados em uma em cada seis visitas ao pronto-socorro.

A Anthem disse que sua abordagem é baseada na linguagem que já estava em seus contratos e que o padrão do "leigo prudente" sempre foi usado, mas agora está sendo aplicado (ou seja, se um "leigo prudente" consideraria isso uma emergência, então é uma emergência). Mas, claramente, esta é uma jogada controversa. Pacientes, provedores de serviços médicos e defensores do consumidor temem que a prática possa se espalhar para mais seguradoras, deixando os pacientes com indecisão (em um momento muito inoportuno) sobre se devem procurar atendimento no pronto-socorro, resultando em resultados de saúde potencialmente piores. Mas a Anthem, e talvez outras seguradoras a seguir, está focada em controlar os custos dos cuidados de saúde - uma tarefa que praticamente todos concordam ser necessária, mas poucos concordam sobre como realizar.

E embora as negações de reivindicações por uso não emergencial determinado retroativamente estejam gerando confusão e preocupação, a questão de contas médicas inesperadas após uma visita ao pronto-socorro tem sido um problema contínuo que antecede de longe a nova política da Anthem. Alguns estados têm trabalhado para resolver o problema em alguns casos, mas ele continua sendo um problema em muitas áreas do país.

Embora as soluções pareçam óbvias quando vistas da perspectiva de um paciente ou defensor do consumidor, é um desafio fazer com que todas as partes interessadas concordem. Por enquanto, os consumidores precisam entender o máximo que puderem sobre como funciona sua cobertura e quais são seus direitos de apelação, caso se deparem com uma conta inesperada após uma visita ao pronto-socorro.