Como escolher um plano odontológico

Embora a ideia de sentar-se na cadeira de um dentista deixe algumas pessoas ansiosas, o custo potencial também afasta muitas. Se você tem seguro dentário através de seu empregador - ou pode pagar para comprá-lo por conta própria - você vai querer escolher um plano que cubra os cuidados dentários que você e sua família precisarão agora e no futuro.

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De acordo com a American Dental Association, o custo da odontologia é uma barreira para cuidar de muitos consumidores - mais do que para cuidados médicos, prescrições, cuidados de saúde mental ou cuidados com a visão.

Mas, do lado positivo, os custos odontológicos tendem a ser mais fáceis de prever (e menores) do que a ampla gama de contas médicas que qualquer um de nós poderia enfrentar a qualquer momento. Alguns cuidados dentários ainda serão uma emergência inesperada, como quebrar um dente. Porém, necessidades dentais menos óbvias podem ser previstas (ou evitadas!) Por meio de limpezas e exames regulares de rotina, que incluem raios-x diagnósticos para avaliar a condição geral dos dentes, gengivas e mandíbula.

Outras necessidades a serem consideradas são se você ou um membro da família pode precisar de cuidados dentários mais extensos, como aparelho ortodôntico ou outra ortodontia, dentaduras, implantes dentários, coroas ou pontes. Embora a maioria dos planos de seguro odontológico cubra pelo menos parte do custo desses tratamentos mais caros, o paciente tenderá a ficar sujeito a uma quantia significativa também. Por outro lado, muitos planos odontológicos cobrem a maior parte dos custos de cuidados mais rotineiros, como exames, limpezas e obturações.

O que está incluído em um plano odontológico?

Vários tipos de serviço estão incluídos (em vários graus) em planos odontológicos típicos:

• Cuidados de rotina e preventivos: incluem exames, limpezas, radiografias e obturações periódicas; aplicações de flúor e selantes para prevenir cáries; e certos tipos de cirurgia oral, cuidados com as gengivas (também chamados de periodontia) e canais radiculares.
• Atendimento de emergência: inclui reparo ou extração e tratamento de dentes trincados ou quebrados após um acidente envolvendo a boca e os dentes.
• Cuidados complexos: Inclui ortodontia, dentaduras ou pontes. Muitos planos odontológicos cobrem cerca de metade do custo desses tipos de procedimentos.

Tipos de planos odontológicos: indenização, assistência gerenciada e desconto

Os planos odontológicos com liberdade de escolha, também conhecidos como planos odontológicos indenizatórios, oferecem o mais alto nível de flexibilidade, uma vez que não possuem rede de prestadores. O associado tem liberdade para usar qualquer dentista e o plano será reembolsado de acordo com a tabela de honorários. Mas isso não significa que o plano cobrirá o custo total; o participante é responsável pelo pagamento da diferença entre o que o dentista fatura e o que o plano paga, sendo que alguns planos de indenização odontológica têm limites de cobertura muito baixos.

Uma vez que não existe um contrato de rede de provedores com um plano de indenização, os dentistas não são obrigados a cancelar qualquer parte de sua fatura - eles podem cobrar o valor total, incluindo a cobrança do consumidor pelo custo total restante após o plano de seguro pagar o valor dispostos a pagar por esse serviço específico.[Isso está em contraste com o que a maioria dos americanos está acostumada em termos de seguro saúde: uma vez que a maioria dos planos de seguro saúde são planos de assistência gerenciada com provedores contratados na rede, a maioria de nós está acostumada a um EOB para assistência médica que mostra o valor que o provedor cobrou, o valor que foi amortizado nos termos do contrato de rede da seguradora e, em seguida, como o paciente e / ou a seguradora cobrem a parte restante.]

Mas muitos planos odontológicos são planos de assistência médica que exigem que os pacientes escolham de uma lista pré-aprovada de dentistas em uma rede de provedores que concordaram em descontar seus honorários. Esses planos podem ser PPOs ou HMOs odontológicos, e as regras são bastante semelhantes aos PPOs e HMOs médicos, com os últimos geralmente não fornecendo nenhuma cobertura se o membro receber atendimento de um dentista que não faça parte da rede de prestadores do plano.

Como os HMOs odontológicos tendem a ser mais restritivos e não cobrem cuidados fora da rede, seus prêmios também tendem a ser menores do que os prêmios de PPO odontológicos, se os valores de cobertura forem semelhantes. Mas você pode obter um HMO odontológico que é mais caro do que um PPO odontológico, se o HMO fornecer valores de cobertura mais altos e tiver um limite de benefício maior. Os planos de indenização odontológica tenderão a ter os prêmios mais altos para montantes comparáveis ​​de cobertura, uma vez que fornecem ao segurado a maior flexibilidade em termos de quais dentistas podem usar. Porém, você frequentemente descobrirá que os planos de indenização odontológica disponíveis têm valores de cobertura mais baixos, o que compensa a flexibilidade que o plano oferece em termos de escolha de um dentista.

Existem também planos de descontos odontológicos, que na verdade não são seguros. Esses planos oferecem um desconto quando você vê dentistas que concordaram em fazer parte da rede do plano de desconto, mas o plano em si não paga nada em relação ao custo do seu tratamento - você paga pelo seu próprio tratamento, embora com desconto. Planos de desconto odontológico tendem a ser mais baratos do que seguro odontológico e geralmente não têm nenhum período de espera antes de você começar a receber descontos (planos de seguro odontológico geralmente têm períodos de espera antes que os benefícios entrem em vigor, especialmente para atendimento odontológico de alto custo )

The Affordable Care Act and Dental Insurance

A partir de 2014, o Affordable Care Act passou a exigir que todos os novos planos de saúde individuais e de pequenos grupos forneçam cobertura para dez benefícios essenciais de saúde. Um desses benefícios é o atendimento odontológico pediátrico, mas as regras para cobertura odontológica pediátrica não são iguais às regras para outros benefícios essenciais de saúde. Se você adquirir seguro saúde na bolsa em seu estado, ele pode ou não incluir cobertura odontológica pediátrica. Contanto que haja pelo menos um plano odontológico pediátrico independente disponível para compra, as seguradoras não são obrigadas a incorporar cobertura odontológica pediátrica aos planos médicos que vendem - a menos que um estado exija, e alguns o fazem.

Se você comprar um plano odontológico pediátrico independente, ele limitará os custos diretos totais para atendimento odontológico pediátrico. Para 2021, como foi o caso em 2020, os custos diretos com um plano independente O plano odontológico pediátrico não pode exceder US $ 350 para uma criança ou US $ 700 para um plano familiar que cobre mais de uma criança.

Este limite de custos diretos para planos odontológicos pediátricos autônomos está em contraste com a maioria dos planos odontológicos para adultos, que limitam o totalbenefíciosem vez de. Em outras palavras, a maioria dos planos odontológicos para adultos limita quanto o plano vai pagar por seus cuidados (geralmente na faixa de $ 1.000 a $ 2.000 por ano), enquanto o ACA requer planos odontológicos pediátricos para limitar quanto omembrotem que pagar em despesas do próprio bolso e não há limite para quanto o plano de seguro pode ter que pagar.

Se você comprar um plano médico que inclui cobertura odontológica pediátrica incorporada, o plano pode ser elaborado de forma que os custos odontológicos pediátricos sejam contabilizados na franquia geral do plano e no limite de desembolso direto do plano (que não pode exceder US $ 8.550 para uma única pessoa em 2021). Total out-of-pocket ainda é limitado, mas se uma criança precisasóassistência odontológica durante o ano, os custos diretos da família podem ser maiores do que teriam sido com um plano odontológico independente, uma vez que a franquia geral do plano de saúde tende a ser maior.

A cobertura odontológica para adultos não foi abordada na Lei de Cuidados Acessíveis. Há uma variedade de planos odontológicos para adultos disponíveis para venda, mas eles não são regulamentados pela ACA.

Planos e custos odontológicos

Se você obtiver seu seguro dentário por meio de seu empregador, poderá ter apenas uma opção de plano disponível. Mas um empregador maior pode lhe oferecer uma escolha de planos e, se você estiver comprando seu próprio seguro odontológico, pode escolher entre qualquer plano disponível em sua área.

Então, como você escolhe? Os três maiores fatores provavelmente são os dentistas que você pode consultar, o valor que terá de pagar em prêmios mensais e o valor dos gastos diretos que você acha que pode administrar confortavelmente.

Conforme descrito acima, alguns planos permitirão que você consulte qualquer dentista, enquanto outros o limitarão aos dentistas de uma rede específica. Mas embora um plano que permite que você consulte qualquer dentista pareça bom no início, pode não ser a melhor escolha se tiver taxas de reembolso mais baixas ou um limite de benefícios menor.

A acessibilidade de um plano é baseada no pagamento do prêmio (muitas vezes deduzido diretamente do seu salário, se o seu empregador oferecer seguro) e na parte dos custos odontológicos que você mesmo tem que pagar, seja porque o plano não os cobre ou cobre apenas parte do custo.

Por exemplo, um plano odontológico de baixo prêmio pode custar menos em termos de quanto você paga para comprar a cobertura, mas você pode descobrir que acaba pagando uma parte significativa do custo de tratamentos dentários complexos, como pontes, implantes ou aparelhos ortodônticos - pode não ser a barganha que você esperava. Por outro lado, pode ser um exagero pagar altos prêmios por um plano odontológico de primeira linha quando seu histórico odontológico não é complicado e você só precisa que o dentista limpe seus dentes brancos duas vezes por ano.

Antes de escolher um plano odontológico, vá ao dentista e faça um exame que inclui um conjunto de radiografias diagnósticas. Faça com que seu dentista avalie sua saúde bucal geral e determine quais procedimentos complexos, se houver, você pode precisar em um futuro próximo. Essa avaliação de necessidades deve apontar uma direção firme quanto ao nível de seguro que melhor protegeria você e sua carteira. Embora não facilite a escolha de um plano, ele simplifica suas opções e precisa determinar a combinação ideal.

Mas é importante entender que se você está comprando seu próprio seguro dentário - ao invés de obter cobertura de seu empregador - você provavelmente terá um período de espera de seis meses ou um ano antes de ter cobertura para serviços que vão além limpezas básicas, raios-x e obturações. Portanto, você não conseguirá sair e comprar um plano odontológico adquirido por conta própria que cubra a coroa que você espera obter no próximo mês.

Se você precisa de atendimento odontológico e não tem um seguro que cubra isso, ou se seu seguro dentário tem um limite de benefícios muito baixo para cobrir procedimentos extensos de que você precisa, há lugares onde você pode obter gratuitamente ou com desconto -custo de serviços odontológicos em muitas comunidades.