A divisão de custos refere-se ao fato de que você e sua seguradora de saúde pagam uma parte de seus custos médicos durante o ano. Sua seguradora de saúde exige que você pague parte do custo de suas despesas de saúde para evitar a utilização excessiva dos serviços de saúde e para manter os prêmios de seguro saúde sob controle. Planos com menor compartilhamento de custos (ou seja, menores franquias, copagamentos e custos diretos totais quando você precisa de cuidados médicos) tendem a ter prêmios mais altos, enquanto planos com maior compartilhamento de custos tendem a ter prêmios mais baixos.
Christoph Hetzmannseder / Getty ImagesA divisão dos custos reduz os prêmios (porque economiza dinheiro para a sua seguradora de saúde) de duas maneiras. Primeiro, você está pagando parte da conta; como você está compartilhando o custo com sua seguradora, eles pagam menos. Em segundo lugar, como você tem que pagar parte da conta, é mais provável que você só procure atendimento médico quando realmente precisar.
Existem algumas propostas de reforma do sistema de saúde que exigem uma transição para um sistema no qual as pessoas não paguem nada no momento em que recebem os cuidados. Mas, por enquanto, a divisão de custos está incorporada a praticamente todos os programas de seguro saúde existentes nos Estados Unidos, incluindo planos de saúde privados, Medicare e até mesmo Medicaid.
As formas mais comuns de compartilhamento de custos são franquias, copagamentos e cosseguro. Os prêmios mensais que você paga para obter cobertura de seguro saúde não são considerados um tipo de divisão de custos. Vamos dedicar um minuto para entender como cada um desses tipos de compartilhamento de custos funciona:
Franquia
A franquia é o valor que você deve pagar por determinados serviços antes que seu plano de saúde comece a cobrir suas despesas. Para a maioria dos planos de saúde, a franquia se aplica uma vez por ano civil, embora possa haver franquias separadas para despesas médicas e despesas com prescrição.
A maioria dos planos de saúde tem franquias, mas variam consideravelmente em tamanho.Alguns planos têm franquias tão baixas quanto $ 250 ou $ 500, enquanto outros planos têm franquias bem acima de $ 5.000. Mas, ao contrário do cosseguro (discutido abaixo), a franquia será um valor pré-determinado, em vez de uma porcentagem da conta. O Affordable Care Act (ACA) limita os custos diretos totais para todos os planos (exceto aqueles que têm direitos adquiridos) a não mais do que $ 8.150 em 2020 ($ 8.550 em 2021), então a franquia não pode exceder isso quantia.
Depois de pagar sua franquia, seu plano de saúde começará a arcar com pelo menos parte da conta para suas despesas médicas contínuas pelo resto do ano. Mas se o seu plano de saúde incluir co-pagamentos para serviços como consultas médicas ou prescrições, você continuará a pagar esses co-pagamentos até atingir o valor máximo do seu bolso para o ano.
Se você tiver o Original Medicare, sua franquia da Parte A será aplicada uma vez por período de benefício, em vez de por ano. Portanto, você pode ter que pagar mais de uma franquia em um determinado ano, mas também estará protegido de ter que pague a franquia duas vezes se for hospitalizado no final do ano e ainda estiver no hospital quando o novo ano começar.
Co-pagamentos
Assim como as franquias, os co-pagamentos (também conhecidos como co-pagamentos) são um valor definido que você pagará por determinados serviços médicos. Mas os copays tendem a ser muito menores do que as franquias. Um plano de saúde pode ter uma franquia de $ 1.500, por exemplo, mas exigir apenas $ 35 de co-pagamentos para consultar um médico de atenção primária.
Nesse caso, você pagaria $ 35 para ver seu médico e seu plano de saúde pagaria o restante da conta do médico, independentemente de você já ter cumprido sua franquia anual ou não. Existem alguns planos de saúde que passam a permitir o copagamento de medicamentos prescritos somente após o cumprimento de uma franquia de prescrição. Em um plano como esse, você pode pagar os primeiros $ 500 em custos de prescrição e, em seguida, começar a pagar um valor de copagamento definido para cada prescrição.
Em geral, os co-pagamentos e a franquia se aplicam a serviços diferentes, e o valor que você gasta com os co-pagamentos não conta para a franquia (mas todos os planos de saúde são diferentes, portanto, leia as letras miúdas do seu). Mas todos os planos em conformidade com a ACA contam a quantia que você gasta com co-pagamentos para o valor máximo desembolsado do plano, e as franquias contam para esse limite máximo de gastos também.
E alguns planos de saúde têm o que eles chamam de "copagamento hospitalar", que pode ser de US $ 500 ou mais. Embora este seja um valor mais parecido com o que pensaríamos como uma franquia, a diferença é que o copagamento pode ser avaliado várias vezes no ano (até que você atinja seu valor máximo de desembolsos), enquanto uma franquia geralmente seria avaliado apenas uma vez, mesmo se você for hospitalizado várias vezes (conforme observado acima, funciona de maneira diferente se você tiver o Medicare Parte A).
Cosseguro
Ao contrário das franquias e copagamentos, o cosseguro não é um valor específico em dólares. Em vez disso, é uma porcentagem dos custos totais. O cosseguro geralmente começa a ser aplicado depois que a franquia é cumprida, e você continuará a pagá-la até atingir o valor máximo do seu plano. O cosseguro geralmente não se aplica a serviços cobertos por copagamento.
Então, digamos que seu plano tenha uma franquia de $ 1.000 e um cosseguro de 80/20, com um limite máximo de $ 4.000 para desembolsos. Agora, vamos supor que você tenha uma pequena cirurgia ambulatorial que custe US $ 3.000 e seja o primeiro custo médico do ano (ou seja, você não pagou nada em sua franquia no início do ano). Você pagará os primeiros $ 1.000 (franquia) e também 20% dos $ 2.000 restantes. Isso adicionará $ 400 à sua conta, elevando o valor total do seu bolso para a cirurgia para $ 1.400. Seu seguro cobrirá os outros $ 1.600 (80% da parcela da fatura que estava acima de sua franquia).
Agora, digamos que você tenha um acidente grave no final do ano e termine com $ 200.000 em contas médicas. Você já atingiu sua franquia, então vai direto para o cosseguro. Você vai pagar 20% da conta,mas só até você pagar $ 2.600. Isso porque seu plano de saúde tem um limite mínimo de $ 4.000 e você já gastou $ 1.400 na cirurgia anterior. Portanto, os primeiros $ 13.000 das contas de recuperação de acidentes serão divididos 80/20 entre você e sua seguradora (20% de $ 13.000 são $ 2.600). Nesse ponto, sua apólice de seguro começará a pagar 100% de suas despesas dentro da rede cobertas pelo resto do ano, desde que você cumpra as regras do seu plano de saúde para coisas como autorização prévia, encaminhamentos, terapia por etapas, etc.
Compartilhamento de custos e o máximo out-of-pocket
Como a divisão de custos pode ficar cara se você tiver grandes despesas médicas, todos os planos de saúde - a menos que sejam de propriedade ou avó - que exigem a divisão de custos também têm um limite máximo desembolsado que limita o valor da divisão de custos você é responsável por cada ano (para esta discussão, todos os números referem-se ao limite de custos diretos, presumindo que você receba cuidados dentro da rede de sua seguradora de saúde; se você sair da rede, seu próprio bolso máximo será maior ou, em alguns casos, ilimitado).
Antes de 2014, não havia regulamentos que governassem o quão alto o valor máximo do desembolso de um plano de saúde poderia ser - de fato, alguns planos não limitavam os custos do desembolso, embora isso fosse relativamente raro. Mas o Affordable Care Act mudou isso, e os novos planos de saúde não podem ter um limite máximo de US $ 8.150 em 2020 (esse limite máximo aumentará para US $ 8.550 em 2021); muitos planos limitam os custos diretos abaixo desse nível, mas não podem excedê-lo. Além disso, de acordo com uma regra que entrou em vigor em 2016, um único indivíduo não pode ser obrigado a pagar mais em custos diretos do que o valor máximo individual para aquele ano, mesmo se ele ou ela estiver coberto no âmbito de um plano familiar em vez de um plano individual.
Depois de pagar o suficiente em franquias, copagamentos e cosseguro para atingir o valor máximo dos desembolsos, seu plano de saúde suspende sua participação nos custos e assume 100% de suas contas médicas cobertas pelo resto do ano, assumindo que você continuar a usar hospitais e médicos na rede.
Compartilhamento de custos e Lei de Cuidados Acessíveis
O Affordable Care Act (ACA) tornou uma quantidade significativa de cuidados de saúde preventivos isentos de compartilhamento de custos. Isso significa que coisas como mamografias adequadas à idade, exames de colesterol e muitas vacinas não estão sujeitas a franquia, copagamento ou cosseguro.
A ACA também criou um subsídio de compartilhamento de custos para tornar o uso do seu seguro saúde mais acessível se você tiver uma renda razoavelmente baixa. O subsídio de compartilhamento de custos reduz o valor que você paga em franquias, copagamentos e cosseguro cada vez que você usa seu seguro. Os subsídios de divisão de custos são automaticamente incorporados aos planos de prata na troca se sua renda não exceder 250% do nível de pobreza (para a cobertura de 2020, o limite de renda superior para ser elegível para subsídios de divisão de custos é de $ 31.225 para um único indivíduo e $ 64.375 para uma família de quatro pessoas; esses valores são baseados no nível de pobreza federal de 2019, já que os números do ano anterior são sempre usados).
E quanto às coisas que o seguro não cobre?
As frases compartilhamento de custos e despesas do próprio bolso às vezes são usadas indistintamente, mas as pessoas costumam usar "despesas do próprio bolso" para descrever quaisquer despesas médicas que pagam por si mesmas, independentemente de o tratamento ser coberto por seguro saúde . Mas se o tratamento não for coberto, o valor que você gasta não será considerado divisão de custos no seu plano e não contará para o valor máximo do seu plano.
Por exemplo, procedimentos cosméticos como a lipoaspiração geralmente não são cobertos pelo seguro saúde, então, se você receber esse tipo de tratamento, terá que pagar por ele. O mesmo é geralmente verdadeiro para atendimento odontológico para adultos, a menos que você tenha uma apólice de seguro dentária separada. Embora você possa pensar nessas despesas como "desembolsáveis" (e, na verdade, elas estão saindo do seu próprio bolso), o dinheiro que você gasta não está contando para o valor máximo do seu plano de saúde, nem considerou a divisão de custos em seu plano.
Como a divisão de custos varia consideravelmente de um plano de seguro de saúde para outro, você vai querer ter certeza de entender os detalhes do seu plano antes de precisar usar sua cobertura, de modo que o valor que você tem que pagar pelo seu tratamento não vem como uma surpresa.
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