A fistulotomia é um procedimento cirúrgico usado para tratar uma fístula, que ocorre quando dois órgãos ou tratos formam uma conexão anormal. A fistulotomia é mais comumente usada para tratar fístulas perianais não complicadas (aquelas que ocorrem dentro e ao redor do ânus).
Normalmente ocorrem quando um abscesso se desenvolve nos tecidos perianais e rompe as paredes de estruturas adjacentes à medida que cresce. A fistulotomia pode ajudar a abrir e drenar a bolsa para que os tecidos possam cicatrizar e fechar a passagem anormal.
O que é fistulotomia?
As fístulas podem se desenvolver em diferentes partes do corpo como resultado de uma infecção, lesão, cirurgia ou inflamação grave. A fistulotomia é uma das várias técnicas que podem ser usadas para tratá-los, mas normalmente é reservada para os casos que envolvem o ânus ou o reto.
Mais especificamente, a fistulotomia é usada principalmente para tratar fístulas simples - ou seja, aquelas que estão situadas na parte inferior (perto dos esfíncteres anais) que têm uma única abertura entre as estruturas adjacentes.
A fistulotomia pode ser realizada em um consultório médico, principalmente quando as fístulas são pequenas e superficiais. As fístulas maiores podem precisar ser tratadas na sala de cirurgia de um hospital sob anestesia geral.
Esta cirurgia não deve ser confundida com uma fistulectomia, a última das quais envolve a ressecção (remoção) de uma fístula e do tecido circundante de ambos os órgãos afetados.
Contra-indicações
A fistulotomia é contra-indicada para o tratamento de fístulas complexas.
Estes incluem aqueles que se encontram acima do esfíncter anal (onde há mais músculo), têm múltiplas aberturas ou são o resultado de radioterapia local ou doença inflamatória intestinal (DII). Fístulas deitadas para a frente (anteriores) em mulheres, tipicamente envolvendo tecidos vaginais, também são considerados complexos.
Como os tecidos vulneráveis estão envolvidos com esses tipos de fístulas, há um risco significativo de recorrência e incontinência fecal (incapacidade de controlar os movimentos intestinais).
Pelas mesmas razões, a fistulotomia é evitada em pessoas com fístulas recorrentes ou com incontinência fecal preexistente.
De acordo com a revisão de 2020 noAnnals of Coloproctology,a taxa de recorrência de uma fístula complexa após fistulotomia chega a 21%, enquanto o risco de incontinência fecal (variando de leve a grave) chega a 82%.
Riscos potenciais
Como em todos os procedimentos cirúrgicos, a fistulotomia apresenta risco de lesões e complicações. Alguns deles podem ocorrer imediatamente após o procedimento, enquanto outros podem se desenvolver em semanas ou meses.
As complicações iniciais da fistulotomia incluem:
- Sangramento intenso ou secreção do local da fistulotomia
- Dificuldade para urinar
- Formação de coágulo dentro de uma hemorróida existente
- Impactação fecal
As complicações tardias ocorrem com menos frequência, mas podem incluir:
- Recidiva de fístula
- Incontinência fecal
- Estenose anal (estreitamento do ânus, dificultando a eliminação das fezes)
- Cicatrização retardada da ferida (uma ferida que permanece sem cicatrização após 12 semanas)
Objetivo da Cirurgia
O objetivo de uma fistulotomia é drenar pus e fluidos dos tecidos fistulados, permitindo que eles curem enquanto fecha a abertura anormal entre os tratos. A intenção da cirurgia é minimizar a lesão (ou corte) do esfíncter anal para preservar a função esfincteriana.
A fistulotomia pode ser usada em mais de 50% dos casos de fístula. E quando usada de forma adequada, a cirurgia pode oferecer uma taxa de cura próxima a 100%, de acordo com análise de 2018 noInternational Journal of Surgery.
Decisão para tratar
A fistulotomia é geralmente o primeiro procedimento considerado para fístulas superficiais localizadas entre os esfíncteres anais interno e externo. Esses tipos de fístulas geralmente podem ser tratados de forma rápida e eficaz em um procedimento no consultório.
Fístulas grandes que cresceram em tecidos mais profundos podem ser tratadas em uma sala de cirurgia, mas outras opções podem ser consideradas. Isso ocorre porque um procedimento adicional, denominado esfincteroplastia, pode ser necessário para reconstruir o esfíncter após a fistulotomia. É uma cirurgia tecnicamente complicada que muitos centros cirúrgicos não oferecem.
Em seu lugar, outros procedimentos em estágios, como um seton (uma técnica usada para criar um canal de drenagem temporário) seguido por cirurgia para fechar a abertura (com eletrocautério, cirurgia a laser ou colas biológicas) podem ser preferidos.
As fístulas nunca devem ser deixadas sem tratamento, pois não cicatrizam por si mesmas. As fístulas não tratadas podem levar a complicações de longo prazo ou potencialmente fatais, como sepse e câncer anal.
Critérios para Seleção
A fim de determinar se a fistulotomia é apropriada, o médico fará um exame retal usando um dedo enluvado para estimar o tamanho e a localização da fístula. Se realizado por um gastroenterologista, o exame digital pode ser suficiente para fazer o diagnóstico inicial.
Outros testes seriam então solicitados para identificar a posição exata e o trajeto da fístula, incluindo:
- Raio-X com contraste de bário: durante este teste, uma solução de bário é engolida ou administrada como um enema para ajudar a identificar qualquer anormalidade no raio-X.
- Imagem por ressonância magnética (MRI): este teste de imagem usa ondas magnéticas e de rádio poderosas para criar imagens altamente detalhadas dos tecidos. É ainda mais eficaz na geração de imagens de tecidos moles do que uma radiografia ou tomografia computadorizada.
- Ultrassom endoscópico: envolve a inserção de um transdutor estreito no ânus e no intestino para gerar imagens de estruturas internas usando ondas sonoras de alta frequência.
- Fistulografia: neste teste, um meio de contraste é introduzido através da abertura externa de uma fístula para visualizar seu tamanho e via no raio-X.
- Endoscopia inferior: envolve a inserção de um endoscópio flexível de fibra óptica (denominado endoscópio) no ânus e no intestino para os tecidos de imagem.
Esses testes podem ajudar a direcionar como uma fistulotomia é abordada e determinar se outros procedimentos cirúrgicos devem ser considerados.
Como preparar
Após a determinação de que uma fistulotomia é apropriada, uma consulta seria agendada para a realização da cirurgia. Casos menos complicados podem ser tratados por um gastroenterologista, um clínico geral que passou por treinamento adicional no trato gastrointestinal.
Se você for encaminhado a um cirurgião para o procedimento, uma consulta separada será agendada para revisar os achados e discutir a cirurgia desde a preparação até a recuperação. A fistulotomia pode ser realizada por um cirurgião colorretal, também conhecido como proctologista, que é certificado em cirurgia geral e recebeu treinamento adicional em cirurgia retal e de cólon.
Localização
Dependendo do tamanho e da localização da fístula, a fistulotomia pode ser realizada em um hospital, centro cirúrgico ou consultório de gastroenterologista.
O que vestir
Como você precisará colocar uma bata hospitalar, use algo largo e confortável que possa ser facilmente removido e colocado de volta. Deixe todos os objetos de valor em casa, incluindo relógios e joias. Observe que você será solicitado a remover lentes de contato, dentaduras, aparelhos auditivos e piercings antes da cirurgia.
Após a realização do procedimento, a enfermeira fornecerá absorventes higiênicos para serem colocados em sua roupa íntima se houver sangramento.
Comida e bebida
Você deve parar de comer à meia-noite da noite anterior à cirurgia. Até quatro horas antes do procedimento, você pode beber um pouco de água para tomar qualquer comprimido matinal (se aprovado pelo seu cirurgião). Em quatro horas, você não pode beber ou comer nada, incluindo goma de mascar ou pedaços de gelo.
Embora o preparo do intestino não seja necessário para a fistulotomia, alguns médicos recomendam o uso de um único enema na manhã do procedimento para ajudar a limpar o intestino de qualquer resíduo fecal.
Remédios
Seu médico irá aconselhá-lo a parar de tomar certos medicamentos que podem promover sangramento e retardar a cicatrização. Alguns podem precisar ser interrompidos um ou vários dias antes do procedimento, enquanto outros podem precisar ser interrompidos temporariamente durante a recuperação.
Os medicamentos de preocupação geralmente incluem:
- Anticoagulantes (anticoagulantes) como Coumadin (varfarina) e Plavix (clopidogrel)
- Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) como aspirina, Advil (ibuprofeno), Aleve (naproxeno), Celebrex (celecoxibe) e Mobic (meloxicam)
Seu médico também pode recomendar que você pare de fumar por uma ou duas semanas após a cirurgia. Fumar causa o estreitamento dos vasos sanguíneos e pode retardar a cicatrização, reduzindo a quantidade de oxigênio que chega à ferida.
O que trazer
Certifique-se de trazer sua carteira de motorista (ou outra forma de identidade do governo), cartão do seguro e uma forma de pagamento aprovada se a instalação exigir o pagamento antecipado de seu copagamento ou cosseguro.
Você também precisará trazer alguém com você para levá-lo para casa. Mesmo se a anestesia geral não for usada, você quase sempre ficará muito tonto e desconfortável para dirigir com segurança.
O que esperar no dia da cirurgia
Independentemente de o procedimento ser realizado por gastroenterologista ou cirurgião colorretal, o médico será acompanhado por uma enfermeira operadora e, na maioria dos casos, por um anestesiologista.
Antes da cirurgia
Depois de fazer o check-in e assinar os formulários de consentimento necessários, você será conduzido até a parte de trás para vestir uma bata de hospital. Depois que os sinais vitais forem verificados, uma linha intravenosa (IV) será inserida em uma veia do seu braço para fornecer medicamentos e fluidos.
O anestesiologista também se encontrará com você para discutir quaisquer alergias a medicamentos que você tenha e se você já teve reações adversas à anestesia no passado. O anestesiologista também deve aconselhá-lo sobre o tipo de anestesia que está sendo usado e por quê.
Durante a cirurgia
Depois de estar preparado para a cirurgia, você provavelmente receberá uma anestesia geral para adormecer completamente ou uma forma de sedação chamada cuidados com anestesia monitorada (MAC), que induz o "sono crepuscular". Isso será empurrado através do seu IV.
No entanto, se a fístula for pequena e situada perto da superfície da pele, um anestésico local administrado por injeção para ajudar a anestesiar o local pode ser suficiente. Nesses casos, um anestesiologista pode não ser necessário.
Os antibióticos pré-operatórios serão administrados através da linha IV para ajudar na cura e na prevenção de infecções.
Dependendo da localização e posição da fístula, você pode ser colocado em uma das três posições:
- Posição deitada: de frente para uma mesa plana
- Posição de Kraske: de frente para uma mesa em forma de V invertido em uma posição de "canivete"
- Posição de litotomia: deitado de costas com os joelhos e panturrilhas nos estribos levantados em uma posição de 90 graus
Durante a fistulotomia, o médico fará uma incisão para abrir a abertura anormal entre as duas estruturas. Um afastador anal abre suavemente o ânus, enquanto a própria fístula é cortada com um bisturi. Todo esforço será feito para evitar ou limitar os danos aos esfíncteres anais.
Uma vez aberta, a base da ferida é curetada (raspada). A ferida é então deixada aberta para cicatrizar sozinha. Se necessário, a marsupialização (na qual as bordas cortadas da ferida são costuradas) pode ser usada para promover a drenagem, reduzir o sangramento e fornecer melhor controle da dor.
Finalmente, o ferimento é compactado ou coberto com gaze e enfaixado para ajudar a mantê-lo limpo.
Uma fistulotomia pode levar de 30 minutos a uma hora para ser realizada, dependendo do tamanho e da localização da fístula.
Depois da cirurgia
Após a cirurgia, você é levado para uma sala de recuperação e monitorado até ficar totalmente acordado. Alimentos e bebidas podem ser fornecidos, bem como medicamentos anti-náuseas, se você sentir náuseas. Não é incomum sentir dor retal e desconforto imediatamente após uma fistulotomia, mesmo que um anestésico local tenha sido usado.
Quando você estiver estável o suficiente para andar e colocar suas roupas, a enfermeira irá mandá-lo para casa com analgésicos, antibióticos, absorventes higiênicos ou fraldas e instruções sobre como cuidar dos ferimentos. Um amigo ou membro da família precisará levá-lo para casa e, de preferência, ficar com você durante a noite para monitorar complicações.
Verywell / Brianna GilmartinRecuperação
Independentemente do tipo de anestesia usada, você deve relaxar pelo resto do dia assim que voltar para casa. Não tome banho ou duche no primeiro dia. Para reduzir o desconforto, deite-se de lado ao relaxar ou dormir, use roupas e roupas íntimas largas e limite a quantidade de caminhadas que faz.
Depois disso, espere passar uma ou duas semanas se recuperando, o que envolve tratamento de feridas, controle da dor, mudanças na dieta e restrição de atividades físicas.
Com os devidos cuidados, a maioria das pessoas pode retornar ao trabalho e às atividades normais dentro de uma a duas semanas após a fistulotomia.
Cura
Seu médico fornecerá instruções sobre a frequência com que você precisa trocar o curativo em sua ferida. Nos primeiros dias, você pode precisar fazer isso até quatro vezes ao dia, cobrindo o ferimento suavemente com gaze estéril para absorver quaisquer fluidos ou sangue. Depois disso, o curativo geralmente pode ser trocado diariamente.
Você pode receber um antibiótico tópico para usar durante os estágios iniciais da cicatrização, bem como antibióticos orais que você deve tomar conforme as instruções e até o fim.
Durante a recuperação, é importante evitar atividades físicas extenuantes, levantamento de peso ou posições como agachamentos profundos que podem abrir uma ferida. Também ajuda sentar em travesseiros macios ou em formato de rosquinha (disponíveis online ou em muitas farmácias) para reduzir a pressão sobre o ferimento.
É importante observar que, mesmo com os devidos cuidados, às vezes podem ocorrer complicações da cirurgia de fístula.
Quando chamar um médico
Ligue para o seu cirurgião imediatamente se você tiver qualquer um dos seguintes após ser submetido a uma fistulotomia:
- Sangramento forte e incontrolável
- Aumento da dor, vermelhidão, inchaço ou secreção no local da cirurgia
- A alta temperatura (acima de 100,5 F) com calafrios
- Dificuldade ou incapacidade de urinar
- Constipação por mais de três dias
- Nausea e vomito
Evacuações
As pessoas costumam se preocupar com os movimentos intestinais durante a recuperação de uma cirurgia de fístula, que pode não apenas ser dolorosa, mas difícil de limpar. Para ajudar a aliviar a dor durante as evacuações, faça uma dieta rica em fibras e use um laxante ou amaciante de fezes prescrito pelo seu cirurgião.
Depois de evacuar, você pode limpar a ferida enxaguando-a com água morna esguichada de uma garrafa. Depois de bem lavado, você pode limpar a área com um lenço umedecido ou limpar suavemente a pele com gaze de algodão enquanto se senta em um banho de assento. (Evite adicionar peróxido de hidrogênio, fragrâncias, remédios homeopáticos ou quaisquer produtos à base de álcool à água, pois isso pode retardar a cura.)
Evite usar toalhas ou esponjas de veludo para limpar a ferida. Após a lavagem, dê tapinhas em vez de esfregar a pele para secar. Como alternativa, você pode usar um secador de cabelo definido para as configurações mais baixas (temperatura e força) para secar suavemente a pele.
Controle da dor
A dor geralmente pode ser controlada com um analgésico de venda livre como o Tylenol (paracetamol) e / ou um anestésico tópico como a lidocaína. Banhos de assento de quinze minutos também podem ajudar.
Se a dor for especialmente forte, seu médico pode prescrever um analgésico opioide como Vicodin (hidrocodona), mas geralmente por apenas alguns dias para evitar a dependência de opioide.
Cuidado a longo prazo
Os cuidados de acompanhamento são essenciais para a recuperação e a saúde a longo prazo. Em alguns casos, seu cirurgião pode agendar uma visita de acompanhamento em um ou dois dias após a cirurgia se a ferida for grande ou o procedimento for extenso. Se a fístula for relativamente simples, talvez você só precise ver o cirurgião em três a quatro semanas.
A fistulotomia é extremamente eficaz na resolução de fístulas perianais simples. Se a fístula cicatrizar sem complicações, geralmente não retornará ou exigirá cuidados médicos contínuos.
Uma palavra de Verywell
Se você acha que tem uma fístula, mas não tem certeza, é importante consultar um gastroenterologista. Os sinais incluem dor latejante ao sentar-se ou evacuar, inchaço e vermelhidão ao redor do ânus e secreção de sangue ou pus ao defecar. Apenas uma investigação por um médico pode confirmar se você tem uma fístula e direcioná-lo para o tratamento adequado.
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