Quando os empregadores desejam oferecer seguro saúde a seus trabalhadores, eles têm basicamente duas opções: um plano de auto-seguro - também conhecido como plano de auto-financiamento - ou um plano de seguro completo.
Kate_Sept2004 / Getty ImagesO que é seguro de saúde com seguro próprio?
Seguro saúde com seguro próprio significa que o empregador está usando seu próprio dinheiro para cobrir os sinistros de seus funcionários. A maioria dos empregadores autossegurados contrata uma seguradora ou um administrador terceirizado independente (TPA) para a administração do plano, mas os custos reais dos sinistros são cobertos pelos fundos do empregador.
Totalmente seguro significa que o empregador adquire cobertura de seguro saúde de uma seguradora comercial e a seguradora assume o risco associado aos sinistros de saúde dos funcionários.
De acordo com uma análise da Kaiser Family Foundation de 2019, 61% dos funcionários dos EUA com seguro saúde patrocinado pelo empregador têm planos de autosseguro. A maioria das empresas com 200 ou mais funcionários é autossegurada, com 80% dos trabalhadores cobertos nessas empresas inscritos em planos de saúde autossegurados. Entre as empresas com menos de 200 funcionários, no entanto, apenas 17% dos trabalhadores cobertos estão em planos de autosseguro (um aumento de 13% em 2018).
Isso faz sentido, uma vez que as empresas maiores geralmente são as que têm a capacidade financeira de assumir os riscos associados às solicitações médicas dos funcionários. Mas para os empregadores que podem fazer isso, o autosseguro pode proporcionar economia financeira, bem como a opção de fazer um plano de saúde sob medida para atender às necessidades do empregador e dos empregados.
E as seguradoras e TPAs que contratam empresas autosseguradas estão cada vez mais oferecendo produtos que tornam mais fácil para empresas menores se autossegurarem, incluindo cobertura de stop loss (também conhecido como resseguro) que reembolsa o empregador em caso de sinistro substancial, e pacotes de cobertura com financiamento nivelado que eliminam a volatilidade dos custos de sinistros que um plano autossegurado poderia enfrentar.
Como os planos autossegurados são regulamentados
Os planos de seguro saúde totalmente segurados são regulados principalmente em nível estadual, embora existam vários padrões mínimos federais (contidos em leis como HIPAA, COBRA e ACA) que também se aplicam.
Os planos de seguro saúde com seguro próprio não estão sujeitos às leis de seguro estaduais e supervisão. Em vez disso, eles são regulamentados em nível federal sob ERISA (a Lei de Segurança de Renda de Aposentadoria do Funcionário) e várias disposições em outras leis federais como HIPAA e ACA.
Cada estado tem suas próprias leis e regulamentos relativos ao seguro saúde, e os planos regulados pelo estado vendidos dentro do estado são supervisionados pelo comissário de seguros do estado. Mas as leis e regulamentações estaduais referem-se apenas a planos totalmente segurados - não se aplicam a planos autossegurados.
Portanto, por exemplo, quando um estado impõe regras para limitar o faturamento do saldo surpresa ou exige que os planos de saúde cubram vasectomias ou tratamento de infertilidade, os requisitos não se aplicam aos planos de autosseguro. E a maioria das pessoas que têm seguro saúde patrocinado pelo empregador está coberta por planos de auto-seguro.
Isso às vezes pode causar frustração e confusão, especialmente quando uma pessoa está em um estado onde um novo mandato ou lei de seguro gera entusiasmo significativo e cobertura da mídia, e os residentes com planos autossegurados podem não estar cientes de que as novas regras não se aplicam a sua cobertura.
Regulamentações que se aplicam a planos de auto-seguro
No entanto, existem alguns padrões mínimos federais básicos que se aplicam aos planos de auto-seguro. Isso inclui coisas como as regras da HIPAA que proíbem os planos patrocinados pelo empregador de rejeitar um funcionário elegível (ou dependente) com base no histórico médico e as regras da ACA que proíbem os planos de impor períodos de espera para condições pré-existentes.
A Lei de Discriminação da Gravidez se aplica a todos os planos de saúde com 15 ou mais funcionários, incluindo planos de auto-seguro. Junto com várias outras disposições de não discriminação, a lei exige que os planos de saúde patrocinados pelo empregador incluam cobertura de maternidade (a lei não exige que um pequeno empregador ofereça cobertura, mas se o fizer, deve incluir benefícios de maternidade).
Os planos autossegurados também estão sujeitos ao COBRA (assumindo que o grupo tenha 20 ou mais funcionários), o que significa que os funcionários elegíveis e seus dependentes podem optar por continuar com a cobertura se um evento de mudança de vida resultar no encerramento da cobertura.
A Lei de Resposta ao Coronavírus das Famílias exige que quase todos os planos de saúde, incluindo planos de autosseguro, renunciem à divisão de custos para o teste COVID-19, o que significa que o inscrito não precisa pagar nada pela visita ao consultório ou pelo teste em si.
Várias disposições do Affordable Care Act aplicam-se aos planos com seguro próprio da mesma maneira que se aplicam aos planos com seguro total. Isso inclui:
- Limites máximos out-of-pocket (a menos que o plano seja de propriedade ou avó).
- Uma exigência de que os dependentes tenham permissão para permanecer no plano até que completem 26 anos, presumindo que o plano oferece cobertura de dependentes (isso se aplica mesmo se o plano tiver direitos adquiridos ou avós).
- O requisito de que os planos não adquiridos forneçam acesso a um processo de revisão interno e externo se a solicitação de um membro ou solicitação de pré-autorização for negada.
- Requisitos do mandato do empregador da ACA. Portanto, se o empregador tiver 50 ou mais funcionários equivalentes em tempo integral, a cobertura que eles oferecem deve ser acessível e fornecer um valor mínimo. Caso contrário, o empregador pode estar sujeito a uma penalidade.
Regulamentações que não se aplicam a planos de auto-seguro
Conforme descrito acima, as leis e regulamentações estaduais geralmente se aplicam apenas a planos totalmente segurados. Os planos autossegurados não estão sujeitos a eles, embora às vezes haja uma opção para os planos autossegurados optarem por esses requisitos.
Existem também alguns requisitos federais que não se aplicam aos planos de auto-seguro. Alguns exemplos são:
- Regras de índice de perda médicanãoaplicam-se a planos de auto-seguro.
- Os planos autossegurados não precisam incluir cobertura para os benefícios essenciais de saúde da ACA (com exceção de cuidados preventivos, que devem ser cobertos - sem compartilhamento de custos - em todos os planos sem direitos adquiridos). Quaisquer benefícios essenciais para a saúde que elesFaza cobertura não pode ter limites anuais ou vitalícios sobre o valor do benefício. Essas são as mesmas regras para planos de seguro saúde para grandes grupos, e a maioria dos planos autossegurados também são planos para grandes grupos. Alguns empregadores que, de outra forma, teriam que adquirir cobertura no mercado de pequenos grupos optaram pelo autosseguro, o que significa que eles têm a opção de não incluir todos os benefícios essenciais de saúde em sua cobertura (em todos os estados, exceto quatro, "grande grupo "significa 51 ou mais funcionários; na Califórnia, Colorado, Nova York e Vermont, significa 101 ou mais funcionários).
- Limites de prêmio de três para um (limitando os prêmios para inscritos mais velhos em não mais do que três vezes os prêmios para inscritos mais jovens) não se aplicam a planos de auto-seguro. Eles também não se aplicam a planos de grandes grupos e, novamente, a maioria dos planos de auto-seguro são oferecidos por grandes empregadores. Se um pequeno empregador opta pelo seguro próprio, ele não está sujeito aos limites da ACA de quanto os prêmios podem variar de acordo com a idade.
Administração de terceiros
A maioria dos empregadores autossegurados firma parceria com um administrador terceirizado (TPA) para lidar com sinistros, negociações de rede e a administração geral do plano (gerentes de benefícios farmacêuticos são um tipo de TPA).
Os serviços da TPA podem ser oferecidos por seguradoras ou empresas independentes. Os planos autossegurados podem alugar acordos de rede de seguradoras estabelecidas, o que geralmente faz parte dos serviços que a TPA oferece.
Por causa dos TPAs e acordos de rede, os inscritos em planos de saúde autossegurados podem não estar cientes de que estão em um plano autosseguro. Como os documentos do plano e os cartões de identificação dos inscritos podem ser Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna ou Humana, é natural que os inscritos presumam que a seguradora listada em seu cartão de identificação está fornecendo sua cobertura e assumindo o risco potencial de sinistros para o grupo.
Em meio à pandemia do COVID-19, o governo federal promulgou uma legislação que exige que quase todos os planos de saúde - incluindo planos de auto-seguro - cubram totalmente os custos dos testes do COVID-19. Logo depois disso, várias seguradoras em todo o país anunciaram que também renunciariam compartilhamento de custos para COVID-19tratamento, que é obviamente muito mais caro do que o teste. Mas para planos de autosseguro administrados por essas empresas, é importante entender que a divisão de custos dispensada só se aplica se o empregador optar. Este é outro ponto de confusão potencial, dado que as pessoas com planos autossegurados administrados por grandes seguradoras nem sempre estão cientes de que seu plano é autossegurado.
Se o empregador tiver seguro próprio (o que geralmente é o caso se o empregador tiver mais de 200 funcionários), é realmente oEmpregadorque está assumindo o risco de sinistros - a seguradora listada no cartão de identificação está apenas sendo paga para administrar sinistros, gerenciar o contrato de rede, etc.
Conforme descrito acima, o empregador também pode estar pagando a seguradora pela cobertura de stop-loss que entrará em vigor se os sinistros chegarem a um certo ponto (você pode pensar nisso como uma apólice de seguro para a apólice de seguro), ou para um acordo de nível de financiamento isso ajuda a suavizar os custos de sinistros ao longo do tempo. Com todas as linhas indefinidas entre planos totalmente segurados e autossegurados, não é surpreendente que mesmo alguns pequenos empregadores que usam acordos de nível de financiamento não saibam que seu plano é autosseguro.
