Quão eficaz é a PrEP na prevenção do HIV?

Foi amplamente divulgado em 25 de fevereiro de 2016, que um homem que tomava o medicamento de prevenção do HIV, Truvada, contraiu o vírus apesar de ser totalmente aderente ao regime de medicamentos de uma vez ao dia. A notícia levantou sérias preocupações entre alguns sobre o quão eficaz a estratégia - conhecida como profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) - é realmente garantir que as pessoas HIV-negativas permaneçam não infectadas.

Em seu relatório, os investigadores da Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) no Canadá confirmaram que um homem gay de 43 anos tinha testado positivo para HIV durante a PrEP, e que uma revisão dos registros da farmácia e dos testes terapêuticos de drogas do paciente ( usado para medir a concentração de drogas no sangue) comprovou o alto nível de adesão do indivíduo.

Mais testes genéticos revelaram que o homem havia adquirido uma cepa "rara" mutada do HIV, que era resistente aos dois medicamentos individuais que compõem o Truvada.

Portanto, a questão permanece: este caso é tão "raro" como alguns na mídia relataram? Ou o incidente, de fato, expõe uma possível fenda na armadura dessa tão elogiada estratégia de prevenção do HIV?

Eficácia da PrEP no mundo real

A maioria das organizações de HIV hoje irá aconselhá-lo que a PrEP, se tomada corretamente na forma de um comprimido diário de Truvada, pode reduzir o risco de uma pessoa de contrair o HIV em 90 por cento ou mais. Eles também alertam os usuários, especialmente aqueles de alto risco, que a droga não deve ser usada isoladamente, mas sim como parte de um programa geral de prevenção do HIV (incluindo preservativos, limitação do número de parceiros sexuais, etc.)

Mas a mensagem muitas vezes chega ao público de maneiras muito diferentes, com as mídias sociais e os veículos de notícias frequentemente superestimando ou distorcendo as evidências reais. Hoje não é incomum ouvir que a PrEP é "99 por cento eficaz" na prevenção do HIV, ou ver pesquisas sensacionalistas para declarar que a PrEP é "100 por cento eficaz" entre gays de alto risco que não usam preservativos.

E embora seja verdade que alguns estudos entre gays de alto risco não relataram infecções entre aqueles que aderiram totalmente à terapia, esses tipos de resultados não se traduzem necessariamente em situações do mundo real, onde vários fatores de confusão podem reduzir significativamente a eficácia de PrEP em um nível individual.

São muitos desses fatores de confusão que colocam o incidente canadense sob uma luz mais reveladora.

Fatores que afetam a eficácia

Em sua pesquisa, os pesquisadores do MLMC sugeriram que o homem canadense foi infectado por um parceiro HIV-positivo cuja própria terapia anti-retroviral estava falhando. Após o teste de resistência genética, o vírus do parceiro mostrou ser resistente ao tenofovir e à emtricitabina (os medicamentos componentes do Truvada), cancelando efetivamente o benefício protetor da PrEP.

Embora alguns especialistas tenham afirmado que esse tipo de resistência a múltiplos medicamentos é raro - com uma prevalência de menos de um por cento - outras pesquisas mostram um quadro ligeiramente diferente. Sabemos, por exemplo, que a resistência ao tenofovir atualmente varia de 20 por cento (na Europa) a 57 por cento (na África) entre os pacientes que falham na terapia, de acordo com um relatório de 2016 do TenoRes Study Group.

Em casos como esse, mesmo que o componente da emtricitabina permanecesse viável, sua capacidade de prevenir a infecção permanece, na melhor das hipóteses, de baixa a insignificante. Isso por si só questiona se as condições de infecção no caso canadense eram necessariamente "raras", enquanto destaca os desafios enfrentados pelas comunidades onde as taxas de resistência ao tenofovir são altas.

Enquanto isso, outros fatores de confusão podem potencialmente prejudicar a eficácia da PrEP. Principal entre eles:

• O fracasso em atingir e manter os níveis adequados de Truvada na corrente sanguínea. Embora a dosagem inconsistente seja na maioria das vezes a causa dessas falhas, também se sabe que os pacientes que começam a PrEP precisam estar em tratamento por 7 dias para cobertura anal e 21 dias para cobertura vaginal antes que o medicamento possa ser considerado eficaz. Uma vez que os níveis de drogas terapêuticas são alcançados, doses ocasionais perdidas tornam-se menos problemáticas - pelo menos nas populações gays.
• Uma disparidade na eficácia da PrEP em homens gays e mulheres heterossexuais. Agora também há evidências que sugerem que a PrEP pode não ser tão eficaz em mulheres e que 100% de adesão é necessária para reduzir o risco de HIV em até 92%.

Em sua totalidade, os fatos sugerem duas coisas: que a eficácia da PrEP em algumas populações será muito menor do que em outras, e que a necessidade de preservativos e outras intervenções preventivas permanecem tão relevantes como sempre.

PrEP e múltiplos parceiros sexuais

Com isso dito, a eficácia da PrEP não parece ser inerentemente diminuída por muitos dos fatores de risco tradicionais associados à infecção. Embora o uso inconsistente de preservativos e múltiplos parceiros sexuais, por exemplo, sejam conhecidos por aumentar o potencial para o HIV, eles não mitigam necessariamente a eficácia da PrEP em indivíduos de alto risco.

Na verdade, entre os gays considerados como o nível de risco mais alto, o uso da PrEP ainda está associado a um benefício protetor estimado de 86 por cento em relação aos homólogos que não usam a PrEP. O benefício só aumenta naqueles que fazem a dosagem consistente, que usam preservativos regularmente e que limitam o número de parceiros sexuais (particularmente aqueles de status ou tratamento desconhecido).

A PrEP ainda não pode ser considerada uma “solução mágica” que de alguma forma anula os benefícios de outras formas de proteção, como os preservativos.

Em fevereiro de 2017, um terceiro homem testou positivo durante a PrEP. Nesse caso, entretanto, os pesquisadores acreditam que a transmissão ocorreu em grande parte devido ao número "notavelmente alto" de parceiros sexuais que ele teve.

O holandês de 50 anos participou de um estudo europeu de PrEP e relatou mais de 90 parceiros sexuais e mais de 100 atos de sexo anal sem preservativo durante o teste de 12 semanas. Enquanto ele estava em PrEP, o homem foi diagnosticado duas vezes com gonorreia retal e uma vez com clamídia retal.

Embora a natureza extrema do caso tenha levado alguns a acreditar que se trata de um incidente isolado, outros não têm tanta certeza. Ao testar o vírus do homem, eles descobriram que não havia mutações resistentes ao HIV de qualquer tipo e que o vírus dele é considerado um "tipo selvagem".

O que isso significa é que, dado seu histórico de adesão, os medicamentos ainda deveriam ter proporcionado proteção, a menos que outros fatores facilitassem a infecção. Nesse caso, esses fatores ainda não identificados podem colocar outras pessoas em risco. Até que os pesquisadores saibam mais, as práticas de sexo seguro devem ser seguidas, pelo menos para fornecer uma camada adicional de proteção.