A maioria das seguradoras não paga por cirurgia estética e o Medicare não é exceção. Claro, fica mais complicado quando um procedimento considerado cosmético é realizado por motivos médicos. Onde o Medicare traça o limite?
IMANE / Corbis / Getty ImagesCobertura Medicare para Cirurgias
O Medicare classifica os procedimentos cirúrgicos como hospitalar ou ambulatorial. O Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) divulga uma lista de procedimentos somente para pacientes internados (IPO) todos os anos. Esses procedimentos são mais complexos do ponto de vista cirúrgico, apresentam maior risco de complicações e exigem monitoramento pós-operatório rigoroso. Eles são cobertos pelo Medicare Parte A.
Qualquer procedimento que não esteja na lista de IPO é um procedimento ambulatorial e cobrado do Medicare Parte B. Um procedimento ambulatorial pode ser considerado para internação hospitalar se o paciente tiver condições médicas subjacentes que aumentem o risco de complicações, tiver complicações cirúrgicas, ou tem problemas pós-operatórios.
Independentemente do procedimento, o Medicare não o cobrirá se não for considerado clinicamente necessário. É aí que os procedimentos cosméticos entram em jogo. É provável que você pague do próprio bolso por um procedimento realizado por razões estéticas. No entanto, o Medicare pode cobrir a cirurgia plástica nas seguintes situações:
- Para reconstruir uma mama após uma mastectomia para câncer
- Para melhorar a função de uma parte do corpo malformada (por exemplo, cirurgia de fenda labial ou palato)
- Para reparar danos após um trauma ou lesão acidental (por exemplo, cirurgia do lóbulo da orelha após uma ruptura)
Mudanças em cinco tipos de cirurgias
CMS levantou preocupações de que o Medicare está pagando por procedimentos cosméticos em uma taxa crescente, mais do que seria esperado com base em um número crescente de beneficiários do Medicare (10.000 pessoas devem se tornar elegíveis para o Medicare a cada dia até 2030) ou em avanços em tratamentos médicos .
Presume-se que os prestadores de serviços médicos podem reivindicar procedimentos que são clinicamente necessários, quando talvez não o sejam. Para reduzir os custos do Medicare e preservar o Fundo Fiduciário do Medicare, eles direcionaram especificamente cinco categorias de procedimentos ambulatoriais.
Blefaroplastia
O que é: esta cirurgia remove pele solta, músculos e / ou excesso de gordura das pálpebras superiores e / ou inferiores.
Com que frequência o Medicare paga por isso: os pedidos do Medicare para cirurgia da pálpebra superior aumentaram para 49% de 2011 a 2012.
Razões clinicamente necessárias para o procedimento: embora a blefaroplastia seja frequentemente usada para melhorar a aparência dos olhos, ela também pode ser usada para tratar espasmos dolorosos ao redor do olho (blefaroespasmo), para tratar uma paralisia nervosa, para melhorar a visão quando a pálpebra superior obstrui o olho, para tratar complicações de outra condição médica (por exemplo, doença da tireoide) ou para preparar a colocação de uma prótese ocular.
Injeções de toxina botulínica no rosto e pescoço
O que é: injeção de toxina botulínica, um derivado da neurotoxina da bactériaClostridium botulinum, é usado para relaxar e / ou paralisar temporariamente os músculos.
Com que frequência o Medicare paga por isso: os pedidos do Medicare para injeções de botulina no rosto aumentaram 19,3% de 2007 a 2017.
Razões clinicamente necessárias para o procedimento: embora as injeções de botulina sejam frequentemente usadas para reduzir o aparecimento de linhas finas e rugas, também pode ser usado para tratar espasmos musculares no pescoço (distonia cervical) ou para diminuir a frequência de enxaquecas crônicas quando outros tratamentos Falhou.
Paniculectomia
O que é: esta cirurgia remove o pano abdominal - o excesso de pele e gordura que ficam pendurados na parte inferior do abdômen.
Com que frequência o Medicare paga por isso: os pedidos de paniculectomia do Medicare aumentaram 9,2% de 2007 a 2017.
Razões clinicamente necessárias para o procedimento: Embora a paniculectomia melhore a aparência e o contorno do abdômen, a remoção do tecido pode ser necessária para tratar infecções recorrentes da pele (celulite) e ulcerações sobre o pano que não foram tratadas com eficácia com outras terapias.
Rinoplastia
O que é: a rinoplastia é um procedimento reconstrutivo que altera a forma e o contorno do nariz.
Com que frequência o Medicare paga por isso: os pedidos do Medicare para alargamento das passagens nasais aumentaram para 34,8% de 2016 a 2017.
Razões clinicamente necessárias para o procedimento: embora uma rinoplastia, também conhecida como plástica no nariz, seja frequentemente usada para melhorar a aparência do nariz, também pode ser usada para corrigir um defeito congênito ou lesão traumática que causa um comprometimento funcional ou para tratar uma obstrução nasal crônica que não pode ser tratada de forma eficaz com um procedimento menos invasivo (por exemplo, septoplastia).
Ablação da veia
O que é: este procedimento usa produtos químicos direcionados, laser ou tratamentos de radiofrequência para ocluir veias dilatadas e desviar o sangue para veias saudáveis próximas.
Com que frequência o Medicare paga por isso: os pedidos do Medicare para ablação de veias aumentaram 11,1% de 2007 a 2017.
Razões clinicamente necessárias para o procedimento: embora a ablação venosa seja frequentemente usada para melhorar a aparência de varizes e veias da aranha, ela também pode ser usada para tratar veias que causam ulcerações cutâneas, para diminuir a frequência de tromboflebite superficial em alguém com sintomas recorrentes, e para tratar a dor intensa e o inchaço que persistem apesar da medicação.
Processo de Autorização Prévia
O CMS implementou um protocolo de autorização prévia para as cinco categorias de procedimentos ambulatoriais listados acima. O protocolo teve início em 1º de julho de 2020 e exige que o hospital receba aprovação antes da realização do procedimento. Isso envolverá o fornecimento de registros médicos ao Medicare para revisão.
Com base nesses registros médicos, um Contratante Administrativo do Medicare (MAC) determinará se o procedimento é clinicamente necessário. Um MAC é um contratante privado designado para processar reivindicações do Medicare em uma área designada do país.
Referindo-se aos padrões estabelecidos de atendimento e diretrizes de organizações especializadas, cada MAC estabelecerá sua própria definição para o que torna um procedimento específico clinicamente necessário. Os pedidos de autorização prévia serão processados pelos MACs dentro de 10 dias, embora um pedido possa ser expedido para situações de alto risco.
Um procedimento considerado clinicamente necessário pelo MAC recebe uma confirmação e deve ser coberto pelo Medicare. Se uma autorização prévia for solicitada, mas não for afirmativa, o Medicare negará o pagamento pelo procedimento, mas o hospital e quaisquer provedores podem apelar para cobertura após a realização do procedimento.
Se uma autorização prévia não for solicitada com antecedência, o Medicare não pagará por ela e não será elegível para recurso.
É importante estar ciente deste protocolo de autorização prévia porque pode custar caro. Caso o hospital não tenha obtido a confirmação por meio de autorização prévia para um desses procedimentos, poderá ser solicitado que você assine um Aviso Antecipado do Beneficiário (ABN).
Isso seria um reconhecimento de que o Medicare pode não cobrir o procedimento e que você concorda em pagar do bolso por todos os serviços. Antes de assiná-lo, conheça seus direitos. Pergunte se uma autorização prévia foi solicitada, se foi confirmada e se é elegível para um recurso do Medicare.
Tomar uma decisão sobre um procedimento potencialmente caro sem receber a divulgação completa dos custos esperados não é apenas injusto, é antiético.
Uma palavra de Verywell
O Medicare não cobre cirurgias por motivos cosméticos. Se um procedimento tiver indicação médica, no entanto, eles podem pagar por ele. Se você vai fazer uma blefaroplastia, injeção de toxina botulínica no rosto ou pescoço, paniculectomia, rinoplastia ou ablação de veia, pergunte ao seu médico se foi solicitada uma autorização prévia antes de fazer o procedimento. Isso permitirá que você saiba se o Medicare o cobrirá e quanto você deverá pagar do seu bolso.
