O que é a cobertura mínima essencial e por que ela é importante?

Você pode ter ouvido o termo cobertura mínima essencial e deve saber que ele se origina do Affordable Care Act (ACA). Mas se você for como a maioria das pessoas, deve estar se perguntando como isso difere de outros termos comuns, como "cobertura compatível com ACA" e "valor mínimo". Portanto, vamos aprofundar o que significa ter cobertura essencial mínima e por que isso é importante.

O que significa "cobertura mínima essencial"?

A cobertura mínima essencial é definida como a cobertura considerada aceitável para o cumprimento da cláusula de responsabilidade compartilhada individual da ACA - também conhecida como mandato individual. Em outras palavras, contanto que você tivesse cobertura mínima essencial em vigor de 2014 a 2018, você não estava sujeito à penalidade de mandato individual da ACA. Mesmo se você não tivesse cobertura mínima essencial, você não estava sujeito a a penalidade se você se qualificar para uma isenção, mas isso não é o mesmo que ter cobertura mínima essencial (por exemplo, pessoas com cobertura de ministério de saúde compartilhada estavam isentas da penalidade de mandato individual, mas planos de ministério de repartição de saúde não são cobertura mínima essencial) .

Ainda existe um mandato individual em 2019 e depois, mas não há mais uma penalidade para o não cumprimento, a menos que você more no distrito de Columbia, New Jersey, Massachusetts, Califórnia ou Rhode Island. No entanto, o conceito de a cobertura mínima essencial ainda é importante, pois há várias circunstâncias em que uma pessoa deve ter uma cobertura mínima essencial em vigor antes de um evento de qualificação, a fim de ter um período de inscrição especial acionado pelo evento de qualificação.

E é importante entender que a cobertura não precisa necessariamente ser compatível com a ACA para ser considerada uma cobertura mínima essencial.

O que conta como cobertura mínima essencial?

Há uma variedade de planos que contam como cobertura mínima essencial e, portanto, atendem ao mandato individual da ACA. Se você teve um dos seguintes tipos de seguro de 2014 a 2018, foi considerado coberto e não sujeito a uma penalidade de imposto por não ter seguro. E se você tiver um deles antes de um dos eventos de qualificação que exigem cobertura prévia, você terá direito a um período de inscrição especial:

• Cobertura fornecida por um empregador, incluindo cobertura COBRA e planos de saúde para aposentados
• Cobertura que você obteve por meio da troca ACA em seu estado
• Cobertura de um Programa Básico de Saúde da ACA (apenas Minnesota e Nova York têm esses planos)
• Cobertura em conformidade com a ACA que você obteve fora da bolsa (diretamente da seguradora ou por meio de um agente ou corretor)
• Planos de saúde com avós (os planos entraram em vigor depois que o ACA foi sancionado em março de 2010, mas antes que a maior parte das disposições do ACA entrassem em vigor em 2014). Esses planos não são totalmente compatíveis com a ACA, mas foram autorizados a permanecer em vigor em muitos estados. As seguradoras não são obrigadas a continuar a renovar planos avós e podem optar por rescindi-los e fornecer aos segurados um opção de mudar para cobertura compatível com ACA.
• Planos de saúde adquiridos (os planos já estavam em vigor quando o ACA foi sancionado em março de 2010 e não sofreram alterações significativas desde então). Esses planos não são totalmente compatíveis com a ACA, mas podem permanecer em vigor indefinidamente, em todos os estados. As seguradoras têm a opção de descontinuá-los, entretanto, nunca há qualquer garantia de que esses planos continuarão disponíveis com o passar do tempo.
• Seguro saúde para estudantes que esteja em conformidade com a ACA ou cobertura de saúde para estudantes com auto-seguro aprovado como cobertura mínima essencial. Todos os planos de saúde estudantis devem estar em conformidade com a ACAse forem fornecidos aos alunos de uma escola por uma seguradora. Se a escola fizer o seguro próprio do plano de saúde do aluno, a cobertura não precisa ser compatível com a ACA, mas essas escolas podem optar por fazer seus planos em conformidade com a ACA e obter a certificação de cobertura mínima essencial.
• Medicare Parte A ou Medicare Advantage (você também pode ter Medicare Parte B, Medicare Parte D ou um plano Medigap, mas essas não são as partes consideradas como cobertura mínima essencial)
• Cobertura do Programa de Seguro Saúde Infantil (CHIP)
• A maior parte da cobertura do Medicaid. Alguns tipos de cobertura do Medicaid não são considerados tecnicamente como cobertura mínima essencial, incluindo Gravidez Medicaid, Medicaid medicamente necessitado e CHIP para crianças por nascer. Mas, de acordo com as novas regras federais emitidas em 2019, esses tipos de cobertura atendem ao requisito de cobertura prévia no caso de um evento de qualificação que exija que a pessoa tenha cobertura antes do evento de qualificação para ter direito a um período de inscrição especial.
• Cobertura TRICARE (militar), cobertura do Programa de Benefícios de Saúde do Fundo Não Adequado e cobertura abrangente da Administração de Veteranos (VA)
• Assistência Médica a Refugiados
• A maior parte da cobertura de pool de alto risco estadual (em estados que ainda operam pools de alto risco)

Alguns tipos de cobertura mínima essencial são compatíveis com a ACA, incluindo planos patrocinados pelo empregador em vigor desde o início de 2014 (embora as regras da ACA sejam diferentes para planos de grandes e pequenos grupos) e planos de mercado individuais que entraram em vigor em janeiro de 2014 ou mais tarde.

Mas outros tipos de cobertura mínima essencial não são compatíveis com a ACA ou não foram fortemente regulamentadas pela ACA. Isso inclui planos adquiridos e adquiridos, pools de alto risco e Medicare e Medicaid (há algumas disposições da ACA que se aplicam a alguns desses tipos de cobertura, mas não até o grau em que os planos individuais e de pequenos grupos são regulamentados).

Portanto, o fato de seu plano não atender às diretrizes para conformidade com o ACA, ou ser anterior ao ACA, não significa necessariamente que não seja uma cobertura mínima essencial. Em caso de dúvida, verifique com o administrador do plano para ter certeza.

O que não conta como cobertura mínima essencial?

Em geral, uma cobertura não abrangente não é considerada uma cobertura mínima essencial. Portanto, os planos projetados para complementar outras coberturas, ou para fornecer apenas benefícios limitados, não são considerados cobertura mínima essencial.

Se você depender de um desses planos como cobertura exclusiva, não terá direito a um período de inscrição especial se passar por um evento de qualificação que exija cobertura prévia (a maioria deles exige). E provavelmente você estará sujeito à cláusula de responsabilidade compartilhada se mora em DC, Massachusetts, Nova Jersey, Califórnia, Vermont ou Rhode Island.

Exemplos de planos que não têm cobertura essencial mínima incluem:

• Qualquer coisa que seja considerada um "benefício excluído" pela ACA, o que significa que não é regulamentada pela lei de reforma da saúde. Isso inclui cobertura odontológica e oftalmológica autônoma, planos de indenização fixa, suplementos de acidentes, planos de doença crítica, cobertura de compensação de trabalhadores, etc.Em geral, os benefícios de exceção nunca foram projetados para servir como a única fonte de cobertura de uma pessoa - eles deveriam complementar um plano de seguro saúde "real".
• Planos de seguro saúde de curto prazo, incluindo a cobertura de curto prazo oferecida aos voluntários do Peace Corps que retornaram recentemente. Embora os planos de saúde de curto prazo possam agora durar até três anos (incluindo renovações) em muitos estados, o encerramento de um plano de curto prazo não acarreta a perda de cobertura do período especial de inscrição. Portanto, uma pessoa perdendo a cobertura de curto prazo não seria capaz de se inscrever na cobertura compatível com a ACA até o próximo período de inscrição anual aberta.
• Alguns planos de benefício limitado do Medicaid (a cobertura é limitada apenas ao planejamento familiar ou apenas aos cuidados relacionados à gravidez ou apenas aos cuidados de emergência, etc.). Conforme observado acima, o HHS alterou as regras para permitir que esses planos sejam considerados " cobertura prévia "em situações em que uma pessoa passa por um evento de qualificação que requer cobertura prévia para acionar um período de inscrição especial. Mas a distinção ainda é importante, já que uma pessoa elegível apenas para cobertura não-MEC Medicaid também é elegível para subsídios de prêmio para compensar o custo de um plano privado adquirido na troca (se sua renda o torna elegível), enquanto uma pessoa elegível para cobertura mínima essencial O Medicaid não teria direito a nenhum subsídio na troca.
• Cobertura do AmeriCorps (mas os membros do AmeriCorps se qualificam para um período de inscrição especial - tanto no início quanto no final do serviço - durante o qual podem se inscrever em um plano compatível com ACA no intercâmbio de seu estado)

O valor mínimo significa a mesma coisa que a cobertura essencial mínima?

Valor mínimo e cobertura mínima essencial são ambos termos introduzidos com a ACA. E embora pareçam semelhantes, eles têm significados diferentes.

Conforme descrito acima, a cobertura mínima essencial é a cobertura que atende ao mandato individual da ACA e a cobertura que atende aos requisitos de cobertura anterior quando um evento de qualificação requer cobertura prévia para acionar um período de inscrição especial.

O valor mínimo, entretanto, tem a ver com o mandato do empregador da lei e com a elegibilidade para subsídios de prêmio na troca quando uma pessoa tem acesso a um plano oferecido por um empregador de qualquer porte.

De acordo com a ACA, os empregadores com 50 ou mais funcionários equivalentes em tempo integral são obrigados a oferecer seguro saúde para seus funcionários em tempo integral (mais de 30 horas por semana). Para cumprir o mandato do empregador e evitar possíveis penalidades fiscais, existem duas regras básicas que se aplicam em termos da própria cobertura:

• Os prêmios devem ser acessíveis, o que significa que não custam ao funcionário mais do que 9,78% da renda familiar em 2020, apenas para a cobertura do funcionário. (Este limite aumentará para 9,83% da renda familiar em 2021). o custo para adicionar membros da família ao plano não é levado em consideração quando a acessibilidade é determinada.
• A cobertura deve fornecervalor minimo, o que significa que cobrirá pelo menos 60% dos custos médicos para uma população média e fornecerá cobertura "substancial" para internação e serviços médicos.

Embora os pequenos empregadores (menos de 50 funcionários equivalentes em tempo integral) não sejam obrigados a oferecer cobertura, muitos deles o fazem. E, independentemente do tamanho do empregador, se for oferecida a um funcionário uma cobertura considerada acessível (não mais que 9,78% da renda familiar em 2020 - 9,83% em 2021 - apenas para a cobertura do funcionário) e que forneça um valor mínimo, o funcionário não é elegível para subsídios de prêmio para compensar o custo de um plano de mercado individual na troca. Os membros da família do funcionário também não são elegíveis para subsídios, presumindo que eles tenham permissão para se inscrever no plano patrocinado pelo empregador, independentemente de quanto custaria para obter cobertura familiar sob o plano do empregador. Portanto, se o funcionário e / ou sua família quiserem recusar a oferta de cobertura do empregador e obter seu próprio plano adquirido de forma privada, eles terão que pagar o preço integral, desde que a oferta de cobertura do empregador seja considerada acessível e forneça um valor mínimo.

Grandes empregadores geralmente oferecem planos que fornecem valor mínimo, porque os planos patrocinados pelo empregador tendem a ser bastante robustos e porque os empregadores desejam evitar a penalidade de mandato do empregador. A cobertura patrocinada pelo empregador também é considerada cobertura mínima essencial, mas está claro que os dois termos têm significados diferentes.

Cobertura mínima essencial versus benefícios essenciais para a saúde

"Benefícios essenciais para a saúde" é outro termo que foi criado pela ACA e que muitas vezes é confundido com o conceito de cobertura essencial mínima (e valor mínimo). Os benefícios de saúde essenciais referem-se a um conjunto de dez categorias de cobertura que devem ser incluídas em todos os planos de saúde individuais e de pequeno grupo com datas de vigência de janeiro de 2014 ou posteriores.

Todos os planos de saúde individuais e pequenos grupos com datas de vigência a partir de 2014 são considerados cobertura mínima essencial. E os planos para pequenos grupos também estão em conformidade com os requisitos de valor mínimo. Mas, conforme observado acima, o escopo dos planos que são considerados cobertura essencial mínima e que fornecem valor mínimo vai muito além dos planos individuais e de pequenos grupos em conformidade com a ACA.

Assim, os planos que devem incorporar cobertura para benefícios essenciais de saúde também são considerados cobertura mínima essencial (e os planos de pequenos grupos também fornecem valor mínimo). Mas há muitos planos considerados cobertura mínima essencial que não precisam cobrir os benefícios essenciais para a saúde. E os planos de saúde para grandes grupos não são obrigados a cobrir os benefícios essenciais de saúde (embora a maioria o faça), mas são obrigados a cumprir os requisitos de valor mínimo.