Uma Visão Geral do Seguro de Medicamentos Prescritos

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A cobertura de medicamentos prescritos é uma parte significativa de um plano abrangente de seguro saúde. Mas, à medida que os preços dos medicamentos aumentam, muitas seguradoras colocam mais restrições sobre o que irão ou não cobrir. Isso significa que mesmo os americanos inscritos em um plano com cobertura de medicamentos prescritos podem incorrer em custos substanciais do próprio bolso.

De acordo com o CDC, 48,4% dos adultos usaram pelo menos um medicamento prescrito nos últimos 30 dias, 24% usaram três ou mais e 12,6% usaram cinco ou mais.

Em uma base per capita, os gastos com medicamentos prescritos no varejo ajustados pela inflação nos EUA aumentaram nas últimas seis décadas, passando de US $ 90 em 1960 para US $ 1.025 em 2017.

Reforma da Saúde

Antes do Affordable Care Act (ACA), cerca de 20% dos planos de saúde individuais / familiares não cobriam medicamentos prescritos, de acordo com uma análise do HealthPocket. A ACA estabeleceu um padrão de benefícios essenciais de saúde, que inclui cobertura de medicamentos prescritos em todos os novos planos de saúde individuais e pequenos grupos desde 2014 - o ano em que a lei entrou em vigor.

Planos de grandes grupos - aqueles que incluem pelo menos 51 (na maioria dos estados) ou 101 funcionários (em alguns estados) - não são obrigados a cobrir os benefícios essenciais de saúde da ACA, exceto cuidados preventivos. No entanto, a grande maioria desses planos oferece cobertura para medicamentos controlados.

Como o seguro cobre as prescrições

Há uma grande variação em termos de como os planos de saúde cobrem medicamentos prescritos e as regras podem variar de estado para estado.Existem vários projetos de benefícios que os planos de saúde podem usar para cobrir medicamentos prescritos:

• Copays: Copays para prescrições são um valor definido que você paga pelas prescrições desde o início. As cópias são normalmente definidas em camadas de acordo com o formulário do plano. Por exemplo, um plano pode cobrar $ 10 / $ 25 / $ 50 por medicamentos Nível 1 / Nível 2 / Nível 3, respectivamente, sem franquia ou outra divisão de custos.
• Cosseguro: Com o cosseguro, você paga uma porcentagem do custo da receita e o seguro cobre o restante. Normalmente é uma divisão 80/20 ou 70/30, o que significa que você paga 20% ou 30% e seu seguro cobre o resto. Muitos planos com cosseguro exigem que você pague o preço total até que tenha cumprido sua franquia e, em seguida, pague apenas uma porcentagem do custo total. Alguns planos de cosseguro, entretanto, exigem apenas a porcentagem até que a franquia seja cumprida, e então cobrem as prescrições em 100%.
• Franquia para receita médica: uma franquia para receita médica é separada da franquia médica e precisa ser cumprida antes que a cobertura seja aplicada. Uma vez que a franquia seja cumprida, aplica-se um copagamento, normalmente definido de acordo com o nível do medicamento. Por exemplo, um plano pode ter uma franquia de medicamentos com receita de $ 500, além de uma franquia médica de $ 3.500.
• Franquia integrada: uma franquia integrada inclui custos médicos e de receita. Assim que a franquia integral for atingida, aplicam-se os co-pagamentos ou cosseguro prescritos.
• O máximo de desembolso direto inclui prescrições: Contanto que o plano não seja avô ou antiquado, ele terá que limitar os gastos diretos internos da rede em não mais do que um nível determinado a cada ano pelo governo federal ( para 2021, é $ 8.550 para uma única pessoa e $ 17.100 para uma família); tanto a prescrição quanto os custos médicos devem ser contabilizados para esse limite. No entanto, as regras são diferentes para os planos Medicare Advantage, visto que a cobertura integrada de medicamentos nesses planos não conta para o limite de desembolso do plano.

Formulários

O formulário é a lista de medicamentos que seu plano de saúde cobre. As seguradoras de saúde podem desenvolver seus próprios formulários e ajustá-los conforme necessário, embora devam cumprir várias regras estaduais e federais.

Dentro do formulário, os medicamentos são divididos em camadas, com os medicamentos mais baratos sendo normalmente na Camada 1 e os mais caros em uma camada superior.

Os medicamentos de primeira linha tendem a ser medicamentos especiais, incluindo injetáveis ​​e biológicos. Para esses medicamentos, o consumidor normalmente terá que pagar um cosseguro. Alguns estados têm restrições sobre quanto um plano de saúde pode exigir que os membros paguem por medicamentos especiais em um esforço para manter os medicamentos acessíveis.

Requisitos

De acordo com a ACA, o formulário de um plano é necessário para cobrir:

• Pelo menos um medicamento em cada categoria e classe da Farmacopeia dos EUA
• O mesmo número de medicamentos em cada categoria e classe que o plano de referência selecionado pelo estado

Um comitê farmacêutico e terapêutico (P&T) também deve ser responsável por garantir que o formulário seja abrangente e conforme.

Embora todas as categorias gerais de medicamentos devam ser cobertas, medicamentos específicos não precisam ser cobertos por todos os planos.

Um exemplo é a insulina. Todo plano deve cobrir a insulina de ação rápida. No entanto, um plano pode cobrir sua marca preferida, como NovoLog da Novo Nordisk (insulina aspart), mas não Humalog da Lilly (insulina lispro).

O mesmo conceito se aplica à contracepção. Embora a ACA exija que os planos de saúde cubram totalmente (ou seja, sem co-pagamentos, cosseguro ou franquias) todos os tipos de contracepção aprovada pela FDA para mulheres, cada plano de saúde pode decidir qual contracepção específica irá cobrir em cada tipo e pode exigir custos -compartilhando para os outros (ou não cobri-los de forma alguma).

Se o seu medicamento não estiver coberto e você e seu médico acreditarem que é um medicamento essencial para sua saúde, você pode entrar com um recurso.

Restrições

A maioria dos formulários tem procedimentos para limitar ou restringir certos medicamentos. As restrições comuns incluem:

• Autorização prévia: Antes de preencher certas receitas, você pode precisar de autorização prévia, o que significa que seu médico deve enviar a receita ao seu seguro antes de a cobertura ser aprovada.
• Dosagem de cuidados de qualidade: Seu plano de saúde pode verificar suas prescrições para garantir que a quantidade e dosagem são consistentes com as recomendações do FDA antes de aprovar a cobertura.
• Terapia por etapas: alguns planos podem exigir que você experimente um medicamento mais barato primeiro, antes de aprovar a cobertura de um medicamento mais caro.

Medicare

Ao contrário dos planos de saúde privados, o Original Medicare (Medicare Partes A e B) não cobre medicamentos controlados. O Medicare Parte D foi estabelecido em 2003 para fornecer cobertura de prescrição para inscritos do Medicare e requer a compra de um plano de prescrição particular.

Existem alguns caminhos para obter cobertura de prescrição assim que você se qualificar para o Medicare, que geralmente tem 65 anos (ou menos, se você atender às qualificações de deficiência). As opções são:

• Um plano de medicamentos com receita médica independente do Medicare Parte D, que pode ser usado em conjunto com o Medicare Original
• Um plano Medicare Advantage que inclui cobertura de medicamentos prescritos Parte D (esses planos Medicare Advantage são conhecidos como MAPD)
• Cobertura suplementar do Medicaid (a cobertura será por meio da Parte D) ou do seu empregador ou empregador do cônjuge (incluindo cobertura para aposentados que é considerada comparável à cobertura da Parte D).

Medicaid

O Medicaid é um programa conjunto federal-estadual que paga assistência médica para indivíduos e famílias com baixa renda e relativamente poucos bens. Os medicamentos prescritos são cobertos pelo Medicaid em todos os estados, com os destinatários pagando um pequeno copagamento ou nada.

No entanto, as pessoas que têm dupla qualificação para o Medicaid e o Medicare recebem cobertura de medicamentos prescritos por meio do Medicare Parte D. O Medicare oferece um programa de Ajuda Extra, que paga o prêmio e a maior parte da divisão de custos do plano de prescrição para os participantes do Medicaid.

Outras opções

Se você tiver um plano de avô ou avô que não cobre medicamentos controlados, ou se você não tiver seguro, planos de seguro de medicamentos com receita e planos de desconto independentes estão disponíveis.

Esses planos podem ser oferecidos por seguradoras, farmácias, fabricantes de medicamentos ou organizações de defesa / filiação, como a AARP.

Cobertura autônoma de medicamentos

O seguro de medicamentos com receita está disponível como um plano independente. Funciona de forma semelhante ao seguro médico: você paga um prêmio anual e, em seguida, tem um copagamento ou co-seguro na farmácia.

Esses planos geralmente são oferecidos por grandes empregadores, ou você pode comprar uma apólice por conta própria. O tipo mais conhecido de plano independente é o Medicare Parte D, embora existam planos administrados por particulares. Se você está considerando esse tipo de plano, leia as letras pequenas com muito cuidado para saber o que está coberto.

Plano de desconto de medicamentos

Embora não sejam seguros, vale a pena conhecer os planos de desconto em medicamentos neste contexto, pois podem ajudá-lo a preencher a lacuna quando se trata de custos diretos.

Os planos são frequentemente oferecidos por cadeias de farmácias e fabricantes de medicamentos. Em um plano de desconto, você recebe uma porcentagem do custo total, semelhante ao uso de um cupom. Normalmente, você paga uma taxa mensal ou anual e recebe um cartão para apresentar ao seu farmacêutico. Alguns planos, como Refill Wise, são gratuitos, mas só são válidos em algumas farmácias.

Se você precisar de uma receita cara, verifique o site do fabricante para obter um plano de desconto para medicamentos. Alguns cupons estão disponíveis apenas para usosemseguro, enquanto outros podem cobrir o custo de copagamento ou cosseguro.

Mesmo com um plano de desconto, você ainda pode pagar uma quantia considerável por medicamentos de alto custo.

Uma palavra de Verywell

As prescrições são caras e ter cobertura adequada pode fazer a diferença entre ter recursos para pagar seus medicamentos e ter que ficar sem eles. Se você está tendo dificuldades para pagar suas prescrições, programas de assistência para prescrições estão disponíveis para ajudá-lo.

Sempre tenha certeza de que você está claro por que precisa de uma determinada receita e se uma opção mais acessível pode ou não ser um substituto adequado. Fale com seu médico sobre suas opções.