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De acordo com a orientação do IRS relacionada à implementação do Affordable Care Act (ACA), houve um período de vários anos em que os empregadores não foram autorizados a reembolsar diretamente os funcionários pelo custo do seguro saúde de mercado individual. Isso era verdade para grupos pequenos e grandes, e os empregadores enfrentavam multas pesadas por descumprimento.
Hero Images / Getty ImagesMas o 21st Century Cures Act abriu a porta para pequenos empregadores começarem a reembolsar funcionários por prêmios de seguro saúde de mercado individual a partir de 2017. E a administração Trump finalizou novos regulamentos em 2019 que permitem que empregadores de qualquer tamanho reembolsem funcionários pelo custo de cobertura de mercado individual, a partir de 2020. Explicaremos essas duas disposições neste artigo.
Grupos pequenos: reembolso do empregador permitido a partir de 2017
O Affordable Care Act exige apenas que os empregadores ofereçam benefícios de seguro saúde - para funcionários que trabalham pelo menos 30 horas por semana - se eles tiverem 50 ou mais funcionários. Mas 96% dos empregadores nos EUA têm menos de 50 funcionários e, portanto, não são obrigados a oferecer benefícios de saúde a seus trabalhadores.
Muitos deles, é claro. De acordo com uma pesquisa realizada pelo Transamerica Center for Health Studies em agosto de 2015, os benefícios do seguro saúde eram oferecidos por 61% das empresas com menos de 50 funcionários, mas essa estimativa pode ser alta. Uma análise da National Federation of Independent Business indicou que apenas 29% das empresas com menos de 50 funcionários estavam oferecendo cobertura em 2015. E a Kaiser Family Foundation relata que cerca de 31% das empresas com menos de 50 funcionários ofereciam benefícios de saúde a partir de 2019.
Planos de seguro saúde para pequenos grupos estão disponíveis em todos os estados, e abordagens inovadoras de autosseguro tornaram essa opção de cobertura mais realista também para pequenos empregadores. Mas e as pessoas que trabalham para todas as pequenas empresas quenãooferece benefícios de seguro saúde? Eles têm que usar o mercado de seguro saúde individual, onde podem adquirir cobertura por meio da bolsa de seguros de saúde ou fora da bolsa (os subsídios de prêmio da ACA e os subsídios de compartilhamento de custos não estão disponíveis fora da bolsa).
Para planos adquiridos no mercado individual (dentro ou fora da bolsa), o inscrito - ao contrário do empregador - é responsável pelo pagamento dos prêmios, embora subsídios (que são na verdade créditos fiscais) estejam disponíveis na troca para pessoas que se qualificam com base em sua renda.
Os primeiros regulamentos de implementação da ACA proibiam os empregadores de reembolsar funcionários por seguro saúde de mercado individual. Para pequenos empregadores, isso mudou a partir de 2017, de acordo com a Lei de Curas do Século 21 (mais detalhes abaixo), mas vamos dar uma olhada em como o as regras foram interpretadas antes de 2017.
A própria ACA deixou essa questão um tanto aberta à interpretação, mas o IRS posteriormente abordou a questão diretamente, e a penalidade para o não cumprimento era alta: um imposto especial de consumo de $ 100 por dia, por funcionário aplicável. Isso poderia chegar a US $ 36.500 por ano em multas para cada funcionário para quem o empregador reembolsou prêmios de seguro saúde individual. Os regulamentos estavam programados para entrar em vigor em janeiro de 2014, mas um programa de alívio de transição foi colocado em prática que atrasou a penalidade até julho de 2015.
Essencialmente, a maneira como o IRS interpretava o estatuto da ACA, reembolsar funcionários por prêmios de mercado individuais era considerado um "plano de pagamento do empregador". Esses planos estão sujeitos a reformas do mercado de seguro saúde em grupo, incluindo a proibição de limites de benefícios vitalícios e anuais, e a exigência de que certos cuidados preventivos sejam cobertos sem custo para o inscrito.
E o IRS esclareceu especificamente que os planos de pagamento do empregador não poderiam ser combinados com planos de seguro saúde de mercado individual para cumprir os requisitos de reforma do mercado. Isso acontecia independentemente do fato de que as reformas de mercado da ACA se aplicavam a planos de mercado individuais e todos os novos planos de mercado individuais eram vendidos sem limites de benefícios vitalícios ou anuais e com os mesmos benefícios de cuidados preventivos que planos de saúde para pequenos grupos.
Nada impedia os empregadores de dar aos seus empregados um aumento ou bônus tributável em vez de fornecer benefícios de seguro saúde. Mas os benefícios fiscais com vantagens fiscais de prêmios de seguro saúde em grupo e acordos de reembolso de saúde não estavam disponíveis para serem usados a fim de reembolsar funcionários por prêmios de seguro saúde individual.
A Lei de Curas do Século 21, aprovada em 2016, permite o reembolso a partir de 2017
Em dezembro de 2016, o HR34, a Lei de Curas do Século 21, foi sancionado pelo presidente Obama. A legislação é abrangente, mas uma das mudanças que fez foi permitir que empresas com menos de 50 funcionários estabeleçam o Qualificado Arranjos de reembolso de saúde para pequenos empregadores (QSEHRAs).
Se uma pequena empresa não oferecer um plano de seguro de saúde em grupo, uma QSEHRA permitirá que a empresa reembolse os funcionários, sem impostos, por parte ou todo o custo de aquisição de seguro saúde de mercado individual, na bolsa ou fora da bolsa (se o plano é adquirido em troca, o funcionário ainda pode ser elegível para um subsídio de prêmio, mas o valor do QSEHRA é considerado ao determinar a acessibilidade da cobertura, e o valor do subsídio ACA é reduzido pelo valor que o funcionário recebe do empregador através da QSEHRA).
Usando um QSEHRA, o valor máximo que um empregador poderia reembolsar em 2020 era $ 5.250 para a cobertura de um único funcionário e $ 10.600 para cobertura familiar. Esses valores são indexados pelo IRS a cada ano. Para 2021, o reembolso máximo permitido de QSERA é $ 5.300 para um único funcionário e $ 10.700 para cobertura familiar. O reembolso máximo também é rateado por mês, portanto, um funcionário contratado no meio do ano só seria elegível para um valor rateado de o reembolso anual máximo.
Quem é ajudado pelas novas regras de reembolso QSEHRA?
Para funcionários que trabalham em pequenas empresas que não oferecem seguro saúde, a disponibilidade de subsídio de prêmio nas bolsas depende da renda, do tamanho da família e do custo da cobertura na área do solicitante. Em geral, os subsídios estão disponíveis na maioria dos casos se a renda familiar do requerente (um cálculo específico da ACA) não exceder 400% do nível de pobreza.
Se você está atualmente recebendo um subsídio de prêmio (crédito de imposto de prêmio) na troca e seu empregador começa a reembolsar prêmios sob um QSEHRA, o subsídio de troca seria reduzido pelo valor do reembolso do empregador.
Mas se você não for elegível para um subsídio premium na troca (ou se for, mas optou por comprar sua cobertura fora da troca, onde os subsídios não estão disponíveis), um QSEHRA poderia beneficiá-lo diretamente se seu empregador decidir aproveite essa opção.
Este artigo descreve várias situações em que um benefício QSEHRA pode ser útil, prejudicial ou neutro para a situação financeira de um funcionário.
Novos regulamentos permitem que empregadores de qualquer tamanho reembolsem prêmios do mercado individual a partir de 2020
Antes de 2020, os grandes empregadores não tinham permissão para reembolsar os prêmios de mercado individuais dos funcionários. Empregadores com 50 ou mais funcionários em tempo integral são obrigados a oferecer seguro saúde em grupo (adquirido de uma seguradora ou autossegurado) para evitar a penalidade de mandato do empregador da ACA, e enfrentam penalidades ainda mais severas, conforme descrito acima, se eles funcionários reembolsados por prêmios de mercado individuais.
Mas, em outubro de 2017, o presidente Trump assinou uma ordem executiva com o objetivo de relaxar as regras sobre o assunto, que não alterou nenhuma regra por conta própria; simplesmente orientou as agências federais a "considerar a proposição de regulamentações" que atingiriam vários objetivos.
Uma dessas metas era expandir o uso de arranjos de reembolso de saúde (HRAs) e fornecer mais flexibilidade em seu uso, incluindo "permitir que HRAs sejam usados em conjunto com cobertura fora do grupo".
Um ano depois, em outubro de 2018, os Departamentos do Trabalho, Tesouro e Saúde e Serviços Humanos publicaram propostas de regulamentos para permitir o uso de HRAs em conjunto com a cobertura de mercado individual, independentemente do porte do empregador.
Os regulamentos foram finalizados em junho de 2019, principalmente conforme proposto, mas com algumas alterações. A nova regra entrou em vigor em janeiro de 2020, permitindo que grandes empregadores cumprissem o mandato do empregador da ACA, oferecendo uma cobertura individual HRA (conhecida como ICHRA, pronunciado "ick-rah") usado para reembolsar os funcionários pelo custo do seguro saúde de mercado individual. [A regra também permite que os empregadores ofereçam HRAs de "benefício de exceção", que podem ser usados para reembolsar prêmios por cobertura considerada um benefício de exceção. Mas, uma vez que os benefícios de exceção não são uma cobertura essencial mínima, um grande empregador não pode cumprir sua responsabilidade de mandato de empregador oferecendo uma HRA de benefício de exceção.]
Relativamente poucos empregadores ofereceram ICHRAs no início de 2020, uma vez que as regras foram finalizadas apenas alguns meses antes de a maioria dos empregadores executar seus períodos de inscrição aberta para cobertura de 2020, e não havia tempo para colocá-los em funcionamento. Mas a aceitação tem crescido ao longo de 2020 e os gerentes de benefícios trabalharam ao longo do ano para criar plataformas ICHRA para 2021. É amplamente esperado que elas serão mais comuns nos anos futuros.
Embora QSEHRAs só possam ser oferecidos se o empregador não oferecer nenhum seguro de saúde em grupo, as novas regras permitem que os empregadores ofereçam a alguns funcionários um plano de saúde em grupo, enquanto oferecem a outros um HRA que pode ser usado para reembolsar prêmios individuais de mercado. A distinção deve ser baseada em classificações de funcionários genuínos - por exemplo, funcionários de tempo integral versus funcionários de meio período - e os funcionários não podem ter a opção de um plano de grupo ou um HRA. E nenhuma classe de funcionários pode escolher entre um plano de saúde em grupo e uma HRA de cobertura individual (ou seja, o empregador deve fazer a escolha de qual opção oferecer a cada classe de funcionários).
Além disso, a regra final estipula que se uma classe de funcionários receber uma HRA de cobertura individual, ela deve incluir um número mínimo de funcionários (pelo menos 10 se a empresa tiver menos de 100 funcionários; pelo menos 10% dos funcionários se a a empresa tem entre 100 e 200 funcionários e pelo menos 20 funcionários se a empresa tiver mais de 200 funcionários). Isso ajuda a evitar a seleção adversa (para o mercado individual) que poderia surgir se uma empresa tivesse, por exemplo, apenas um punhado de funcionários que por acaso são mais velhos / doentes etc. do que a média - mas que também são classe de trabalhadores genuína - e optar por transferir esses trabalhadores para o mercado individual por meio de um HRA de cobertura individual para economizar dinheiro no plano de saúde do grupo.
Como é o caso com QSEHRAs, há uma interação um tanto complexa entre elegibilidade de subsídio de prêmio e HRAs de cobertura individual. Mas existem algumas diferenças importantes: uma pessoa pode receber um benefício QSEHRA e um subsídio de prêmio, dependendo das circunstâncias, mas não pode receber um subsídio de prêmio e um benefício ICHRA - se a ICHRA for considerada cobertura de saúde acessível, o funcionário não é elegível para subsídios de prêmio. E embora as contribuições do empregador para QSEHRAs sejam limitadas, não há limite de quanto um empregador pode reembolsar via ICHRAs.
Para 2021, uma ICHRA é considerada cobertura de saúde acessível se permitir que o funcionário adquira cobertura autônoma sob o plano prata de menor custo disponível no mercado individual, sem gastar mais de 9,83% da renda familiar com os prêmios. (Em a este respeito, uma ICHRA funciona como seguro saúde regular patrocinado pelo empregador: uma pessoa não pode ser inscrita em um plano patrocinado pelo empregador e também em um plano de mercado individual com subsídios de prêmio). elegibilidade para subsídios de prêmio na troca - e como essa elegibilidade é afetada se seu empregador oferece uma HRA de cobertura individual.
Ao contrário de QSEHRAs, a regra final para HRAs de cobertura individual não limita quanto os empregadores podem reembolsar os funcionários por sua cobertura de mercado individual. As empresas devem ser consistentes em termos dos valores que oferecem aos membros de uma classe de funcionários e, embora os valores de reembolso possam variar com base na idade do funcionário, o ajuste com base na idade para os valores de reembolso não pode variar em mais de 3: 1 proporção.
A regra final estabelecia que 1,1 milhão de pessoas deveriam receber os benefícios da ICHRA em 2020, e esse número deve crescer para mais de 11 milhões de pessoas até 2029.
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