Se você tem doenças crônicas, mora em uma casa de repouso ou tem dupla qualificação para o Medicaid, o Original Medicare (Parte A e Parte B) pode não ser adequado para você. Você tem uma escolha a fazer e isso pode incluir um Plano de Necessidades Especiais do Medicare.
FG Trade / E + / Getty ImagesDiferentes tipos de planos Medicare
Existem dois tipos de planos Medicare, aqueles administrados diretamente pelo governo e aqueles administrados por companhias de seguros comerciais. Em ambos os casos, o governo federal define o padrão de atendimento em termos do que deve ser coberto. Os planos comerciais têm a opção de adicionar benefícios complementares a isso.
Um plano de custo do Medicare é um plano comercial oferecido em áreas rurais onde pode haver acesso limitado a hospitais, especialistas e outros recursos médicos. Ele pode oferecer benefícios complementares, como um plano de assistência gerenciada, mas dá a você a liberdade de mudar para o Original Medicare sempre que você acessar cuidados fora da rede do seu plano.
A partir de 2020, esses planos estarão disponíveis apenas no Colorado, Iowa, Illinois, Maryland, Minnesota, Nebraska, Dakota do Norte, Dakota do Sul, Texas, Virgínia e Wisconsin.
Medicare Advantage (Parte C) é responsável pela maioria dos planos comerciais. Em 2018, quase 20 milhões de beneficiários do Medicare se inscreveram em um desses planos. Os planos de custo do Medicare não estão disponíveis quando há mais de duas opções do Medicare Advantage.
Um Plano de Necessidades Especiais do Medicare (SNP) é um tipo especial de plano do Medicare Advantage. Como todos os planos Medicare Advantage, eles fornecem atendimento dentro de uma rede local de provedores e instalações médicas. Ao contrário dos planos Medicare Advantage tradicionais, no entanto, eles são adaptados para atender às necessidades médicas e sociais dos pobres e das pessoas com condições médicas crônicas.
Existem três tipos diferentes de Planos de Necessidades Especiais do Medicare:
- SNPs de condição crônica (C-SNPs)
- SNPs elegíveis duplos (D-SNPs)
- SNPs institucionais (I-SNPs)
SNPs de condição crônica (C-SNPs)
Os SNPs de condição crônica destinam-se a pessoas com condições médicas específicas. O plano fornecerá serviços destinados a maximizar os resultados de saúde para a (s) condição (ões).
Por exemplo, eles garantirão que haja especialistas para tratar essa condição em sua rede e que os medicamentos apropriados sejam incluídos em seu formulário de medicação. Coordenadores de cuidados podem ser designados para ajudá-lo a acompanhar seu progresso.
No momento, os Centros de Medicare e Serviços Medicare (CMS) reconhecem apenas 15 doenças crônicas e categorias de doenças para elegibilidade em um C-SNP. Para se inscrever em um desses planos, você deve ter uma das seguintes condições médicas:
- Doenças autoimunes (poliarterite nodosa, polimialgia reumática, polimiosite, artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico)
- Câncer, excluindo condições pré-cancerosas ou in situ
- Distúrbios cardiovasculares (arritmias, doença arterial coronariana, doença vascular periférica e distúrbio tromboembólico venoso crônico)
- Dependência crônica de álcool e outras drogas
- Falha crônica do coração
- Doença pulmonar crônica (asma, bronquite crônica, enfisema, fibrose pulmonar e hipertensão pulmonar)
- Condições crônicas de saúde mental (transtornos bipolares, transtornos depressivos maiores, transtorno paranóide, esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo)
- Demência
- Diabetes mellitus
- Doença hepática em estágio final
- Doença renal em estágio final (ESRD) exigindo diálise
- Distúrbios hematológicos (anemia aplástica, hemofilia, púrpura trombocitopênica imune (PTI), síndrome mielodisplática e doença falciforme)
- HIV / AIDS
- Distúrbios neurológicos (esclerose lateral amiotrófica (ELA), epilepsia, doença de Huntington, esclerose múltipla, paralisia, doença de Parkinson, polineuropatia, estenose espinhal e déficit neurológico relacionado ao acidente vascular cerebral)
- Acidente vascular encefálico
SNPs elegíveis duplos (D-SNPs)
Em 2018, 12,2 milhões de pessoas eram duplamente elegíveis para o Medicare e o Medicaid. Setenta e um por cento receberam benefícios completos do Medicaid, enquanto o restante recebeu benefícios parciais.
Para se qualificar para um SNP Elegível Dupla, você deve ser elegível para benefícios completos do Medicaid ou de outra forma qualificar-se para os benefícios de acordo com um dos quatro Programas de Economia do Medicare:
- Indivíduo qualificado com deficiência e trabalhador (QDWI)
- Individual de qualificação (QI)
- Beneficiário qualificado do Medicare (QMB)
- Beneficiário do Medicare de baixa renda especificado (SLMB)
Dependendo do D-SNP, você pode (ou não) ter que compartilhar os custos com o Medicare. A partilha de custos refere-se ao seu pagamento de co-seguro, co-pagamentos e / ou franquias do Medicare. O objetivo geral é manter os custos baixos.
SNPs institucionais (I-SNPs)
Nem todo mundo consegue cuidar de si mesmo em casa. Dados dos Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) observam que 1,4 milhão de pessoas residiam em lares de idosos e mais de 811.000 em comunidades residenciais em 2016.
Um SNP institucional visa melhorar a saúde das pessoas que precisam de cuidados de longo prazo. O objetivo é prestar cuidados preventivos e diminuir a necessidade de hospitalização.
Para se qualificar para um desses planos, você deve residir ou deverá residir em um dos seguintes tipos de instalações por 90 dias ou mais.
- Instalação psiquiátrica para pacientes internados (IPF)
- Instituição de cuidados intermediários para indivíduos com deficiência intelectual (ICF / IDD)
- Centro de enfermagem de cuidados de longo prazo (NF), mais comumente referido como uma casa de repouso
- Instalação de enfermagem qualificada (SNF) para cuidados de longo prazo (LTC)
Se alguém está recebendo cuidados de saúde frequentes em casa, também pode se qualificar para um I-SNP. Cada estado tem suas próprias regras quanto ao nível de atendimento necessário em casa para se qualificar para um desses planos.
Como e quando se inscrever
Para ser elegível para um Plano de Necessidades Especiais do Medicare, você precisa estar inscrito no Medicare Parte A e Parte B.
Contanto que você também atenda aos requisitos do plano (por exemplo, condições médicas qualificadas, elegibilidade do Medicaid ou institucionalização), você pode se inscrever em um Plano de Necessidades Especiais do Medicare sempre que houver um disponível em sua área. Para procurar planos disponíveis, vá para o localizador de planos do Medicare.
A seguradora irá notificá-lo se você perder a elegibilidade para o plano por qualquer motivo. Isso pode acontecer se você não precisar mais de diálise para doença renal, não se qualificar mais para os benefícios do Medicaid ou se mudar de uma instituição institucionalizada.
Você tem dois meses a partir da data desse aviso para se inscrever em um plano alternativo do Medicare. Isso é conhecido como seu período de inscrição especial. Se você se inscrever em um plano do Medicare depois disso, poderá ser pego sem cobertura do Medicare até que possa se inscrever durante o Período de Inscrição Geral ou o Período de Inscrição Aberta.
Uma palavra de Verywell
A maioria das pessoas segue o caminho do Medicare Original ou um plano Medicare Advantage tradicional. Poderá ser melhor optar pelo Plano de Necessidades Especiais do Medicare se tiver certas condições médicas, se se qualificar para o Medicaid ou se viver numa instituição de cuidados de longa duração. Pesquise planos em sua área para ver se eles se encaixam bem.