O que é subscrição médica?

A subscrição médica refere-se ao processo pelo qual uma seguradora de vida ou saúde usa o histórico médico de um requerente para decidir se ele pode oferecer uma apólice e se a apólice incluirá exclusões de condições pré-existentes e / ou um prêmio superior à taxa padrão.

Quando as seguradoras têm permissão para considerar as condições pré-existentes, a subscrição médica é o processo que elas usam para encontrar as condições pré-existentes e incluí-las na elegibilidade, preços e cobertura.

Vários regulamentos estaduais e federais foram implementados ao longo dos anos para limitar a subscrição médica para os principais seguros de saúde, embora o seguro de vida e o seguro de invalidez que as pessoas compram por conta própria (em oposição a obter de seu empregador) ainda sejam geralmente subscritos clinicamente, a menos que é para uma cobertura muito pequena.

Quando olhamos para o seguro saúde, é importante entender que existem regras diferentes para diferentes tipos de cobertura, incluindo planos de mercado individuais (do tipo que as pessoas compram por conta própria), planos de pequenos grupos patrocinados pelo empregador, planos de grandes grupos patrocinados pelo empregador, e planos administrados pelo governo, como Medicaid e Medicare.

E a subscrição médica pode se aplicar a um grupo inteiro - quando os empregadores solicitam cobertura para seus funcionários - ou a um indivíduo.

Cobertura Médica Principal

A subscrição médica para novos inscritos não é mais usada para grandes coberturas médicas no mercado de indivíduos ou pequenos grupos, devido ao Affordable Care Act (ACA).

Cobertura de mercado individual

Os indivíduos só podem comprar planos durante a inscrição aberta ou durante um período de inscrição especial, mas a seguradora não pode levar em consideração o histórico médico do requerente (observe que o uso do tabaco pode ser visto como uma exceção: as seguradoras na maioria dos estados ainda podem cobrar mais das pessoas pela cobertura usam tabaco).

Esta é uma mudança significativa trazida pela ACA. Antes de 2014, as seguradoras na maioria dos estados podiam considerar o histórico médico do requerente para determinar se ele tinha direito à cobertura. Nesse caso, a seguradora pode incluir exclusões de condições pré-existentes ou taxas aumentadas com base no histórico médico.

Cobertura de pequenos grupos

Pequenos grupos (até 50 funcionários na maioria dos estados e até 100 funcionários na Califórnia, Colorado, Nova York e Vermont) podem adquirir cobertura a qualquer momento durante o ano, embora os funcionários só possam aderir ao plano do empregador durante as inscrições abertas ou um período especial de inscrição. A seguradora não pode levar em consideração o histórico médico geral do grupo ao definir prêmios ou determinar a elegibilidade para cobertura, e nem o histórico médico de um funcionário individual pode ser levado em consideração quando ele se inscreve.

Antes das reformas da ACA, as seguradoras em 38 estados e DC tinham permissão para basear os prêmios de um pequeno grupo no estado geral de saúde do grupo. Funcionários individuais não podiam ser cobrados com prêmios diferentes com base no estado de saúde ou negada a elegibilidade para cobertura. Mas os funcionários que não tinham cobertura de crédito contínua (ou seja, sem um intervalo de 63 dias ou mais) poderiam ter períodos de exclusão de condição pré-existentes.

A ACA acabou com os períodos de exclusão de condições pré-existentes e com a prática de basear os prêmios totais de um pequeno grupo no histórico de saúde dos membros do grupo.

Cobertura para grandes grupos

As regras para grandes grupos são diferentes, mesmo agora que o ACA foi implementado. A maioria dos grupos muito grandes - e muitos grupos de médio porte - opta pelo autosseguro em vez de adquirir cobertura de uma seguradora. Mas quando eles compram cobertura de uma seguradora, os prêmios para um grande grupo podem ser baseados no histórico geral de sinistros do grupo, o que significa que um grupo menos saudável pode pagar prêmios totais mais elevados do que um grupo mais saudável. Mas funcionários individuais dentro do grupo são cobertos com base em emissão garantida e não são cobradas taxas diferentes com base em seu histórico médico individual.

Usos Atuais de Subscrição Médica

Embora a subscrição médica seja uma coisa do passado para os novos inscritos no mercado individual e para novos planos de pequenos grupos, ainda existem vários tipos de cobertura que ainda utilizam a subscrição médica. Incluem planos considerados "benefícios excepcionais" ao abrigo do ACA (ou seja, não são regulamentados pelo ACA, uma vez que não são considerados seguros de saúde médicos importantes), bem como alguns planos que são vendidos ao Medicare beneficiários. E, conforme observado anteriormente, as apólices de seguro de vida individual e de invalidez geralmente usam subscrição médica.

Benefícios Excepcionais

Os benefícios excluídos incluem seguro saúde de curto prazo e produtos de seguro suplementar, como planos odontológicos / oftalmológicos, suplementos de acidentes, planos de doenças críticas e planos de indenização fixa.

A maioria dos benefícios excluídos são projetados para complementar a cobertura médica principal, em vez de substituí-la. Algumas pessoas optam por contar com planos de indenização fixa como sua única cobertura, mas isso geralmente não é sábio, pois esses planos podem deixar os inscritos com uma exposição substancial do próprio bolso no caso de uma doença grave ou lesão. Planos de indenização fixa , bem como planos de doença crítica e suplementos de acidentes, fornecem benefícios em dinheiro se e quando o inscrito tiver um sinistro coberto, e os benefícios podem ser usados ​​para pagar custos diretos de acordo com a apólice médica principal da pessoa ou para ajudar a compensar outras despesas .

Planos de curto prazo são normalmente usados ​​como cobertura independente, mas apenas por um período limitado de tempo. A administração Trump expandiu as regras para planos de curto prazo para que eles possam ter prazos iniciais de até 364 dias e duração total, incluindo renovações, de até 36 meses. Mas cerca de metade dos estados têm regras mais restritivas que se aplicam em vez disso das regras federais.

Os planos de curto prazo, ao contrário dos grandes planos médicos regulares, não são regulamentados pela ACA. Assim, eles não precisam cobrir os benefícios essenciais de saúde, podem limitar os limites de cobertura anual e vitalícia e podem usar subscrição médica para determinar a elegibilidade para cobertura.

O processo de aplicação é geralmente bastante curto e simples, mas a maioria dos planos de curto prazo também incluem exclusões gerais para quaisquer condições pré-existentes (com "condição pré-existente" definida pelo plano em termos de quanto tempo a seguradora vai olhar para o histórico médico da pessoa - um inscrito que fez a cirurgia há uma década pode não ter uma exclusão em seu novo plano de curto prazo, mas quem fez a cirurgia um ano antes de obter o plano de curto prazo provavelmente teria uma exclusão).

Medicare

A maior parte da cobertura do Medicare não inclui subscrição médica, mas há algumas exceções importantes. Os planos Medigap na maioria dos estados são medicamente subscritos se você se inscrever após o término do período de inscrição inicial.Há períodos de inscrição especiais limitados que permitem que as pessoas se inscrevam em planos Medigap após a janela inicial de inscrição, mas são bastante incomuns.

Na maioria dos casos, se um inscrito do Medigap decidir mudar para um plano diferente do Medigap, ele terá que passar por uma avaliação médica. A seguradora determinará se o requerente é elegível para se inscrever com base em seu histórico médico e a que preço.

Alguns beneficiários do Medicare com saúde bastante precária descobrem que simplesmente não podem mudar para um plano diferente do Medigap devido ao processo de subscrição médica.

Os planos Medicare Advantage não utilizam subscrição médica, mas há uma exceção: pessoas com doença renal em estágio terminal (ESRD; insuficiência renal) geralmente não podem se inscrever em um plano Medicare Advantage, a menos que seja um plano de necessidades especiais projetado para pessoas com ESRD. Mas isso mudará em 2021, como resultado do 21st Century Cures Act. A partir de 2021, as pessoas com ESRD terão o mesmo acesso ao Medicare Advantage que qualquer outro beneficiário do Medicare.

Seguro de vida e seguro de invalidez

O seguro de vida é quase sempre subscrito por um médico, a menos que você esteja obtendo cobertura básica de seguro de vida em grupo por meio de seu empregador. Existem algumas políticas de emissão garantida disponíveis, mas tendem a ter valores de benefícios muito baixos.

Na maioria das vezes, se você estiver solicitando uma apólice de seguro de vida ou de invalidez por conta própria, espere uma subscrição médica significativa.

Uma seguradora de vida retirará seus registros médicos, mas também pode enviar uma enfermeira à sua casa ou escritório para realizar um exame médico básico, incluindo uma amostra de sangue e / ou urina. E as seguradoras de vida tendem a ser particularmente diligentes com o processo de subscrição quando o requerente está solicitando um valor de benefício substancial. Portanto, espere que a subscrição médica seja mais completa se você estiver se candidatando a uma apólice de um milhão de dólares do que seria se você estivesse se candidatando a uma apólice de cem mil dólares.

Os mesmos conceitos básicos se aplicam ao seguro de invalidez: Se você está comprando uma apólice de invalidez por conta própria (em vez de se inscrever na cobertura que seu empregador oferece), pode esperar que esteja sujeito a uma subscrição bastante ampla.

Subscrição Pós-Reivindicações

As seguradoras podem fazer sua subscrição médica quando você se inscreve para cobertura ou depois de ter uma reclamação, a menos que você esteja em um estado que proíbe a subscrição pós-sinistro.

Antes de 2014, as seguradoras de mercado individuais costumavam usar ambos. Algumas seguradoras seriam muito meticulosas no processo inicial de subscrição, obtendo os registros médicos do requerente e examinando-os antes de emitir a apólice.

Mas outras seguradoras usariam o sistema de honra quando a pessoa se inscrevesse, aceitando as informações fornecidas pelo solicitante na inscrição, sem exigir registros médicos para comprová-la. Esses planos, no entanto, tendem a ter uma subscrição pós-sinistro muito mais rígida. Isso significava que, se a pessoa tivesse reivindicações médicas significativas nos primeiros anos de ter o plano, a seguradora puxaria os registros médicos anteriores à pessoa inscrita no plano e os examinaria com um pente fino. Se eles encontrassem problemas médicos que pudessem vincular à reivindicação atual, eles poderiam negar a reivindicação ou até rescindir a apólice.

Isso não acontece mais com os grandes planos médicos, porque a ACA não permite a subscrição médica de forma alguma. Mas para benefícios excepcionais, seguro de vida, seguro de invalidez, cobertura de grande grupo e planos Medigap, a subscrição médica ainda é usada (para planos de grande grupo, a subscrição é para o plano como um todo; inscritos individuais não estão sujeitos à subscrição médica).

Em alguns casos, como a cobertura de grande grupo, o preço é definido com base no histórico de sinistros quando o grupo se aplica, e a subscrição pós-sinistro não é usada - embora as taxas do seu grupo nos anos futuros sejam afetadas pela utilização atual de cuidados de saúde pelo seu grupo , presumindo que seu plano seja avaliado por experiência.

Mas as seguradoras que oferecem benefícios excepcionais podem optar por subscrição inicial ou pós-sinistro, ou uma combinação dos dois, desde que cumpram as regulamentações estaduais. A maioria dos planos de curto prazo tende a depender de subscrição pós-sinistro, já que o processo de inscrição é geralmente bastante simples, com cobertura efetiva já no dia seguinte ao da inscrição. Portanto, é importante lembrar a subscrição pós-sinistro e não se deixar levar por uma falsa sensação de segurança: só porque a seguradora lhe ofereceu um plano de curto prazo, não significa que você não precisa se preocupar com condições pré-existentes.

Na maioria dos casos, os planos de curto prazo têm exclusões gerais para qualquer condição pré-existente, e você pode esperar que eles verifiquem seu histórico médico se você entrar com um pedido de indenização enquanto estiver com a apólice.

Uma palavra de Verywell

A subscrição médica é uma ferramenta que as seguradoras usam para manter os sinistros - e prêmios - o mais baixo possível, evitando ter que pagar por doenças pré-existentes.

A subscrição médica é muito menos prevalente do que costumava ser, graças ao Affordable Care Act e suas proteções para pessoas com doenças pré-existentes. Mas algumas coberturas, incluindo seguro saúde de curto prazo, seguro de vida individual e invalidez e planos Medigap adquiridos após o período inicial de inscrição do inscrito, ainda estão sujeitas a subscrição médica.

Antes de se inscrever, certifique-se de entender como a subscrição médica pode ser usada para determinar sua elegibilidade e / ou prêmios. E tenha em mente que mesmo se o seu plano for emitido com um preço padrão e sem exclusões específicas, a seguradora ainda pode ser capaz de usar a subscrição médica após o fato, se e quando você tiver um sinistro, para determinar se qualquer tipo de pré- condição existente está envolvida.