Tipos e objetivos de isenções de Medicaid

O Medicaid é financiado conjuntamente pelos governos federal e estadual, para fornecer assistência a indivíduos e famílias com baixa renda que não têm seguro de saúde e para os quais os cuidados de saúde seriam de outra forma um fardo financeiro significativo. O Medicaid é administrado por cada estado individual e as regras de elegibilidade variam de estado para estado.

Uma isenção do Medicaid permite que os estados testem e desenvolvam maneiras de oferecer seus próprios programas financiados pelo Medicaid que diferem do programa federal padrão. Esses programas podem ter requisitos de elegibilidade exclusivos ou os programas podem operar como organizações de atendimento gerenciado. Por exemplo, os programas do Medicaid podem ser projetados para populações específicas necessitadas, como idosos ou mulheres grávidas.

Nos Estados Unidos, o Medicaid é o maior serviço social financiado para as necessidades médicas e de saúde das populações de baixa renda. Embora todos os estados atualmente aceitem algum financiamento do Medicaid e tenham seus próprios programas do Medicaid, esses programas variam. Além de poderem solicitar isenções do Medicaid, os estados também podem "recusar" a aceitação de novos fundos e requisitos do Medicaid.

As isenções também podem ser aplicadas ao Programa de Seguro Saúde Infantil (CHIP), que fornece fundos federais para igualar os fundos estaduais usados ​​para cobrir crianças não seguradas em famílias com rendas bastante baixas, mas não suficientemente baixas para elegibilidade ao Medicaid (elegibilidade CHIP varia consideravelmente de um estado para outro, mas se estende a famílias com renda de pelo menos 200% do nível de pobreza em quase todos os estados; em Nova York, as crianças são elegíveis para o CHIP com renda familiar de até 400% do nível de pobreza).

Medicaid Waivers

As isenções do Medicaid podem ter vários nomes. Esses nomes incluem 1.115 renúncias (autorizadas pela Seção 1115 da Lei da Previdência Social), 1915 renúncias (autorizadas pela Seção 1915 da Lei da Previdência Social), serviços de renúncia, programas de isenção, renúncias de Serviços Domiciliares e Comunitários (HCBS), bem como nomes exclusivos para estados específicos.

Existem vários tipos de isenções de Medicaid, embora caiam sob a autoridade das Seções 1115 e 1915 da Lei de Segurança Social:

• As isenções da Seção 1115 permitem projetos de pesquisa e demonstração projetados para testar temporariamente as opções de elegibilidade ou cobertura expandidas, bem como métodos de financiamento e fornecimento do Medicaid. As isenções da Seção 1115 permitem essencialmente programas "piloto" ou "demonstração" que devem aumentar ou promover a cobertura e a eficiência. Com a expansão do Medicaid sob o Affordable Care Act, 1115 dispensas tornaram-se cada vez mais populares à medida que os estados procuram maneiras exclusivas de implementar a expansão do Medicaid e utilizar o financiamento federal adicional que fluiu para os estados para expandir o acesso à cobertura. A Kaiser Family Foundation rastreia as 1115 isenções aprovadas e pendentes e seus propósitos por estado; esta informação está publicamente disponível online. Para ser aprovada, uma proposta de isenção da Seção 1115 deve ser neutra em termos de orçamento para o governo federal (ou seja, o governo federal não pode gastar mais com a isenção do que gastaria sem ela ) A Fundação da Família Kaiser rastreia 1115 isenções aprovadas e pendentes e seus propósitos por estado; esta informação está disponível publicamente online.Desde 2018, a Administração Trump aprovou os requisitos de trabalho do Medicaid para vários estados por meio do processo de isenção 1115. Embora muitos estados tenham aprovação, alguns estados ainda estão em um processo de apelação legal para este requisito. Antes de 2018, os requisitos de trabalho do Medicaid haviam sido propostos por vários estados, mas não haviam sido aprovados pelo governo federal.
• As isenções da Seção 1915 (b) permitem que os estados desenvolvam planos de assistência gerenciada Medicaid. As agências estaduais de Medicaid podem contratar organizações de assistência gerenciada (MCOs) para ajudar a gerenciar a qualidade, a utilização e os custos, enquanto também trabalham para melhorar o desempenho do plano e os resultados do paciente. Os MCOs fornecem serviços de saúde aos beneficiários do Medicaid e recebem o pagamento por esses serviços do fundo estadual do Medicaid. Em 2017, 69% de todos os beneficiários do Medicaid em todo o país estavam inscritos em MCOs.
• A isenção dos Serviços Domiciliares e Comunitários (HCBS) da Seção 1915 (c) permite que os beneficiários recebam benefícios de saúde de longo prazo em casa ou em ambientes comunitários fora dos ambientes institucionais, como lares de idosos. As Tribos Nativas Americanas podem firmar contratos com estados para administrar isenções de 1915 (c) por meio dos Serviços de Saúde Indígenas. No domínio do HCBS, os estados também podem propor isenções de 1915 (i), 1915 (j) e 1915 (k), todas que fornecem flexibilidade adicional no fornecimento de HCBS aos residentes elegíveis.
• As isenções combinadas ou simultâneas da Seção 1915 (b) e 1915 (c) permitem que um estado forneça os serviços identificados na Seção 1915 (c) por meio da contratação de organizações de assistência gerenciada definidas na Seção 1915 (b). As organizações de atendimento gerenciado contratadas prestam serviços de saúde domiciliar e comunitários.

Processo de aprovação de regras e isenção

Cada tipo de isenção de Medicaid tem várias regras que se aplicam a ele. As propostas de isenção estaduais são avaliadas e aprovadas / pendentes (ou rejeitadas) caso a caso. As isenções da seção 1115 são aprovadas por até cinco anos inicialmente, com renovações de três anos. As isenções da seção 1915 costumavam ser aprovadas por períodos de dois anos, mas, em algumas circunstâncias, também podem ser aprovadas por cinco anos.

O que é atendimento institucional e serviços domiciliares e comunitários?

Para indivíduos que precisam de cuidados de longo prazo, como idosos, o Medicaid ajuda a pagar por esses cuidados em instituições, como lares de idosos. No entanto, isso pode nem sempre ser possível ou útil para o beneficiário. As isenções de serviços domiciliares e comunitários da seção 1915 (c) do Medicaid fornecem serviços para aqueles que não moram em lares de idosos. Os beneficiários podem, em vez disso, residir em suas próprias casas, ou podem morar com parentes ou outros cuidadores, ou em especial residências assistidas ou para idosos e comunidades que não sejam suas próprias casas ou lares de idosos.

Medicaid "Opt-Out"

Além de isenções para criar programas exclusivos do Medicaid, os estados também podem optar por "cancelar" certos financiamentos do Medicaid, mas ainda manter o financiamento previamente estabelecido.

O Affordable Care Act (ACA) fornece financiamento para a expansão do Medicaid para famílias de baixa renda, e os legisladores pretendiam tornar a aceitação desse financiamento obrigatório, com os estados incapazes de reter seu financiamento federal existente do Medicaid se não aceitassem a expansão do Medicaid financiamento. Mas a Suprema Corte decidiu em 2012 que os estados não poderiam ser obrigados a aceitar o novo financiamento (e, por sua vez, cobrir a parte estadual do custo da expansão do Medicaid). Essa decisão também significa que os estados não perderão seu financiamento existente do Medicaid se rejeitar o financiamento de expansão do Medicaid.

Como resultado, há 14 estados que não expandiram o Medicaid, mas que continuam a receber seu financiamento federal pré-ACA do Medicaid.Esses estados não tiveram que usar uma isenção para fazer isso; eles simplesmente não mudaram suas diretrizes de elegibilidade do Medicaid e não aceitaram o financiamento federal que receberiam se expandissem o Medicaid.

Vários estados, no entanto, optaram por usar isenções 1115 para expandir seus programas Medicaid de uma maneira que difere um pouco das diretrizes de expansão descritas na ACA. Por exemplo, o Arkansas usa o financiamento de expansão do Medicaid para comprar planos privados na bolsa de seguros de saúde estadual para a população em expansão do Medicaid, e o estado obteve uma isenção de 1115 para permitir isso. Prêmios mensais para alguns inscritos na expansão do Medicaid é outra disposição que vários estados implementaram em 1115 isenções.