O Affordable Care Act, promulgado em 2010, fez mudanças radicais nos regulamentos que se aplicam à cobertura de seguro saúde. Uma dessas mudanças foi uma regra que rege a porcentagem dos prêmios que as seguradoras devem gastar com os custos médicos dos inscritos, em oposição às despesas administrativas.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesAntes da ACA, as seguradoras podiam definir suas próprias diretrizes. Os comissários de seguros estaduais revisariam a justificativa do prêmio proposta pelas seguradoras e, embora os estados pudessem definir seus próprios padrões mínimos, o processo de revisão nem sempre foi robusto. E se uma seguradora tivesse despesas administrativas particularmente altas, não havia muitos recursos para reguladores ou consumidores.
Mas a ACA impôs um requisito de índice de perdas médicas (MLR), que especifica a porcentagem máxima de prêmios que as seguradoras podem gastar em custos administrativos. Se as seguradoras excederem esse limite, elas devem enviar descontos aos seus membros.
No mercado de grandes grupos, as seguradoras devem gastar pelo menos 85% dos prêmios em custos médicos e melhorias na qualidade da assistência médica. Nos mercados de indivíduos e pequenos grupos, o limite é de 80%. Assim, as seguradoras podem gastar no máximo 15% ou 20% da receita de sinistros em custos administrativos (dependendo se o plano é vendido no mercado de grandes grupos ou nos mercados de grupos individuais e pequenos; observe que o requisito de índice mínimo de perdas médicas de 85% também se aplica ao mercado Medicare Advantage, mas as regras de execução são diferentes para esses planos), e o restante dos dólares do prêmio que a seguradora arrecada deve ser gasto em sinistros médicos e em coisas que melhorem a qualidade dos cuidados de saúde dos pacientes. [Nos primeiros anos da implementação do MLR, alguns estados receberam permissão federal para definir requisitos de MLR menos rigorosos, embora todos tenham sido eliminados. Os estados têm a liberdade de definir padrões mais elevados de MLR; em Massachusetts, por exemplo, as seguradoras no mercado de indivíduos e pequenos grupos são obrigados a ter MLRs de pelo menos 88% e em Nova York, elas devem ter MLRs de pelo menos 82%]
"Grupo grande" geralmente se refere a apólices de seguro vendidas a empregadores com mais de 50 funcionários. Mas na Califórnia, Colorado, Nova York e Vermont, planos para grandes grupos são vendidos para empregadores com mais de 100 funcionários, já que o mercado de pequenos grupos nesses estados inclui empregadores com até 100 funcionários.
O que eram os MLRs das seguradoras antes da ACA?
As regras de MLR da ACA entraram em vigor em 2011. Antes disso, quase dois terços das seguradoras já estavam gastando a maioria dos prêmios de seus membros em sinistros médicos, mas não havia um mecanismo em vigor para lidar com aqueles que não eram, a menos que os estados interviessem para impor suas próprias regras.
E variou significativamente de um mercado para outro. De acordo com uma análise do Government Accountability Office, 77% das seguradoras de grande grupo e 70% das seguradoras de pequeno grupo já estavam atendendo às novas diretrizes de MLR em 2010 (antes de entrarem em vigor), mas apenas 43% das seguradoras de mercado individual estavam gastando 80% da receita de prêmios em custos médicos naquele ano. E de acordo com dados do CMS, mais de 20% das pessoas com cobertura de seguro de mercado individual em 2010 eram cobertas por planos que gastavam pelo menos 30% da receita de prêmios em despesas administrativas e alguns casos extremos até 50%.
É importante observar aqui que apenas cerca de 6% dos americanos têm cobertura no mercado individual, enquanto 49% têm cobertura no mercado patrocinado pelo empregador, incluindo grandes e pequenos empregadores.
Os custos administrativos sempre foram menores quando a seguradora pode cobrir mais vidas a cada compra de plano. É por isso que os requisitos de MLR são mais rigorosos para seguradoras de grandes grupos do que para pequenos grupos e seguradoras de mercado individual.
Como as regras de MLR são aplicadas?
As regras de MLR da ACA se aplicam a todos os planos totalmente segurados nos mercados de indivíduos, pequenos grupos e grandes grupos, incluindo planos com e sem direitos. Mas não se aplica a planos de autosseguro (quanto maior o empregador, maior a probabilidade de eles se autossegurarem, em vez de adquirir cobertura para seus funcionários; 61% de todos os trabalhadores com cobertura patrocinada pelo empregador são cobertos por autosseguro planos).
Até 31 de julho de cada ano, as seguradoras relatam ao CMS seus dados de receitas e despesas aplicáveis do ano anterior. As seguradoras são consideradas como tendo cumprido os requisitos do MLR se gastarem pelo menos 85% dos prêmios de grandes grupos em cuidados médicos e melhorias de qualidade, e 80% dos prêmios de pequenos grupos e individuais de mercado em cuidados médicos e melhorias de qualidade.
As seguradoras que não atendem a essas metas precisam enviar descontos aos segurados, basicamente reembolsando-os pelo valor dos prêmios muito altos. Os requisitos de MLR entraram em vigor em 2011, e os primeiros cheques de desconto foram enviados em 2012. Desde 2014, os valores de desconto foram baseados na média de MLR de três anos da seguradora, em vez de apenas no MLR do ano anterior.
O HHS pode impor penalidades monetárias às seguradoras que não relatam dados de MLR ou que não cumprem os requisitos de desconto.
Quem recebe descontos?
Em 2019, quase 9 milhões de pessoas receberam descontos MLR (diretamente de suas seguradoras ou repassados de seus empregadores) que totalizaram mais de US $ 1,37 bilhão. Isso é muito dinheiro e muitas pessoas, mas ainda é menos que 3% da população dos EUA, então a maioria das pessoas não está recebendo descontos MLR.
Mas o valor total dos descontos MLR enviados em 2019 foi o maior de todos os tempos e foi quase o dobro do valor total dos descontos enviados aos consumidores no ano anterior. Os descontos de 2019 foram impulsionados em grande parte por descontos para pessoas que compram seu próprio seguro de saúde (uma pequena fração da população total dos EUA) depois que os prêmios aumentaram substancialmente para esse mercado em 2017 e novamente em 2018. Mas mesmo com os grandes aumentos de taxas e os grandes descontos MLR gerais para o mercado individual, os descontos foram enviados a apenas cerca de 3,7 milhões de inscritos no mercado individual em 2019, o que representou menos de um quarto do número total de pessoas inscritas em planos de mercado individuais em 2018.
Obviamente, as regras de MLR da ACA se aplicam apenas a planos patrocinados pelo empregador totalmente segurados e planos de mercado individuais. Eles não se aplicam a planos de grupo de auto-seguro ou ao Medicare e Medicaid, que cobrem uma grande parte da população (mas existem regras de MLR separadas para planos Medicare Advantage e Parte D e para planos de assistência gerenciada Medicaid).
Mas mesmo entre os planos de saúde que estão sujeitos às regras de MLR da ACA, a maioria está em conformidade e não precisa enviar cheques de desconto. E a conformidade melhorou com o tempo. 95% das pessoas com cobertura de saúde do mercado individual eram cobertas por planos que atendiam aos requisitos do MLR em 2016 (contra apenas 62% dos associados em 2011). No mercado de grandes grupos, 96% dos inscritos estavam em planos que atendiam às regras MLR em 2016, e no mercado de pequenos grupos, 90% dos inscritos estavam cobertos por planos compatíveis com MLR até 2016.
Os descontos de MLR são baseados em todo o bloco de negócios da seguradora em cada segmento de mercado (grupo grande e grupo individual / pequeno). Portanto, não importa a porcentagem deseuprêmios foram gastos emseucustos médicos, ou que porcentagem dos prêmios totais do seu grupo de empregadores foram gastos nos custos médicos totais do grupo.O que importa é o total quando todos os prêmios dos membros da seguradora são combinados e comparados com o valor total que a seguradora gastou em custos médicos e melhorias de qualidade.
Obviamente, não funcionaria olhar para MLR em um nível mais individual, uma vez que uma pessoa que permanece saudável durante todo o ano pode ter apenas algumas centenas de dólares em sinistros, contra alguns milhares de dólares em prêmios, enquanto uma pessoa que está muito doente pode ter milhões de dólares em sinistros, contra os mesmos poucos milhares de dólares em prêmios. O objetivo do seguro é agrupar o risco de todos em uma grande população de seguradoras, então é assim que as regras de MLR funcionam também.
No mercado individual, as seguradoras que não atendem aos requisitos do MLR simplesmente enviam cheques de desconto diretamente para cada segurado ou creditam os descontos para que compensem os prêmios futuros. Mas no mercado patrocinado pelo empregador (grupo grande e pequeno), a seguradora envia o cheque de desconto ao empregador. A partir daí, o empregador pode distribuir dinheiro aos inscritos ou usar o desconto para reduzir prêmios futuros ou melhorar os benefícios para os funcionários.
Os descontos do MLR geralmente não são tributados, mas em algumas situações o são (incluindo situações em que os inscritos autônomos deduzem seus prêmios na declaração de imposto de renda). O IRS explica a tributação dos descontos de MLR aqui, com vários cenários de exemplo.
Quanto custam os descontos?
Depois de começar com mais de um bilhão de dólares em 2012 (com base nos dados das seguradoras de 2011), os descontos totais foram muito mais baixos nos anos seguintes, à medida que as seguradoras melhoraram no dimensionamento correto de seus prêmios. Mas os descontos enviados em 2018 foram maiores do que em qualquer outro ano desde 2011, e os descontos enviados em 2019 foram maiores do que nunca, totalizando mais de US $ 1,37 bilhão.
A cada ano, o CMS publica dados que mostram os valores totais de descontos e descontos médios para famílias em cada estado que recebeu descontos. Nos primeiros oito anos, os descontos de MLR retornaram mais de US $ 5 bilhões aos consumidores:
- $ 1,1 bilhão para 2011 (descontos enviados em 2012)
- $ 519 milhões em 2012 (descontos enviados em 2013)
- $ 333 milhões em 2013 (descontos enviados em 2014)
- $ 469 milhões em 2014 (descontos enviados em 2015)
- $ 397 milhões em 2015 (descontos enviados em 2016)
- $ 447 milhões em 2016 (descontos enviados em 2017)
- $ 707 milhões em 2017 (descontos enviados em 2018)
- $ 1,37 bilhão em 2018 (descontos enviados em 2019)
- Os descontos devem ser maiores do que nunca em 2019.
Em 2019, a pessoa média que recebeu um desconto MLR recebeu US $ 154, mas variou consideravelmente de um estado para outro e de um mercado para outro. As pessoas no Kansas que obtiveram descontos em 2019 receberam uma média de mais de US $ 1.000 cada, enquanto as pessoas em sete estados não receberam nenhum desconto, porque todas as seguradoras nesses estados atenderam aos requisitos do MLR.
As seguradoras passam vários meses a cada ano determinando quais devem ser seus prêmios para o ano seguinte, e essas taxas propostas são verificadas novamente por atuários estaduais e federais. Mas os sinistros de saúde podem oscilar significativamente de um ano para o outro, e as projeções que as seguradoras usam nem sempre são precisas. Assim, os descontos do MLR servem como barreira, caso as seguradoras acabem não precisando gastar 80% (ou 85% no mercado de grande grupo) dos prêmios em despesas médicas e melhorias de qualidade.
Por exemplo, em 2017, quando as seguradoras estavam definindo taxas para o mercado individual para 2018, havia uma incerteza considerável em termos de se a administração Trump continuaria a fornecer financiamento federal para reduções de compartilhamento de custos (CSR). No final das contas, o governo cancelou esse financiamento, mas essa decisão veio poucas semanas antes do início das inscrições abertas, e as taxas na maioria dos estados já haviam sido estabelecidas. As seguradoras se esforçaram em muitos casos para ajustar suas taxas nos dias que antecederam a abertura de inscrições, mas muitos estados já haviam aconselhado as seguradoras a basear suas taxas na suposição de que o financiamento de CSR seria encerrado, com taxas de backup mais baixas que seriam implementadas se isso não acontecesse acabar sendo o caso.
Mas na Louisiana, os reguladores observaram em setembro de 2017 (um mês antes do financiamento de CSR ser eliminado pelo governo federal) que as seguradoras no estado haviam apresentado taxas com base na suposição de que o financiamento de CSR terminaria e não havia plano de backup para ajustar essas taxas se o governo federal decidir continuar a fornecer financiamento de RSE às seguradoras. Em vez disso, o estado esclareceu que as regras do MLR seriam usadas para resolver o problema mais tarde, com os inscritos recebendo descontos a partir de 2019, se acabassem tendo financiamento duplo para CSR (por meio de prêmios mais elevados, bem como financiamento federal direto).
No final das contas, isso não aconteceu, pois o financiamento de RSE foi de fato eliminado. Mas a abordagem da Louisiana para a situação é um exemplo de como as regras de MLR podem ser usadas para garantir que os consumidores sejam protegidos em situações nas quais é incerto como os sinistros acabarão em comparação com a receita do prêmio.
CMS está permitindo que seguradoras enviem descontos de MLR no início de 2020
O governo federal tomou várias medidas para lidar com o impacto da pandemia COVID-19 no seguro saúde e no acesso aos cuidados de saúde. Entre eles está a orientação emitida pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid em junho de 2020, esclarecendo que as seguradoras têm flexibilidade para estimar os valores dos descontos de MLR e enviá-los aos consumidores antes do normal em 2020.
De acordo com as regras normais, os descontos do MLR são enviados em uma única quantia no final de setembro ou creditados aos prêmios futuros devidos após o final de setembro. Mas em 2020, as seguradoras podem escolher estimar quanto devem e enviar parte ou todo esse dinheiro aos membros antes de setembro, ou creditá-lo aos prêmios a fim de reduzir os valores que os segurados têm de pagar por sua cobertura. As seguradoras e o governo federal ainda reconciliarão totalmente os valores exatos dos descontos MLR no final do ano, mas essa flexibilidade foi projetada para obter dinheiro ou créditos de prêmio para as pessoas o mais rápido possível, em um esforço para ajudar as pessoas a continuarem a manter sua cobertura em vigor durante a pandemia.
É digno de nota que se espera que os descontos MLR enviados em 2020 sejam particularmente elevados, o que pode tornar os pagamentos antecipados particularmente úteis para as pessoas que os recebem.
Como as propostas de reforma da saúde dos democratas mudariam as regras de MLR?
Em março de 2018, a senadora Elizabeth Warren (D, Massachusetts) apresentou a Lei de Proteção ao Seguro de Saúde do Consumidor, que visa estabilizar e proteger a cobertura de seguro saúde para os consumidores. A primeira seção da legislação exigia o aumento dos requisitos de MLR para o mercado de indivíduos e pequenos grupos para 85%, alinhando-os com os atuais requisitos de grandes grupos.
Esta legislação foi co-patrocinada por vários senadores democratas proeminentes, incluindo Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Califórnia), Tammy Baldwin (Wisconsin) e Kirsten Gillibrand (Nova York), alguns dos quais aderiram Warren em entrar na corrida presidencial de 2020. Mas a Lei de Proteção ao Seguro de Saúde do Consumidor de Warren não ganhou força no Senado em 2018.
A legislação serve como um roteiro para o que alguns legisladores progressistas gostariam de ver, portanto, é possível que vejamos restrições mais rígidas às seguradoras nos próximos anos. Mas também há democratas que apóiam um impulso em direção a um sistema de pagador único que eliminaria completamente as seguradoras privadas, o que também eliminaria a necessidade de requisitos de MLR.
Para ser claro, muitas seguradoras, especialmente no mercado individual, tiveram MLRs bem acima de 80% nos últimos anos. Alguns estão acima de 100%, o que é claramente insustentável e é parte do motivo pelo qual os prêmios aumentaram drasticamente no mercado individual em 2017 e 2018 - as seguradoras obviamente não podem gastar mais em sinistros do que arrecadam em prêmios.
Mas, para algumas seguradoras, uma mudança para um requisito de MLR mais alto nos mercados de indivíduos e pequenos grupos os forçaria a se tornarem mais eficientes. Do outro lado da moeda, no entanto, as pessoas argumentam que as regras de MLR não incentivam as seguradoras a pressionar os prestadores de serviços médicos (hospitais, médicos, fabricantes de medicamentos, etc.) para reduzir os custos gerais, uma vez que os prêmios podem simplesmente ser aumentados para mantê-los com o aumento dos custos dos cuidados de saúde. As seguradoras apenas precisam gastar a maior parte desses prêmios em custos médicos, mas para os consumidores, os prêmios podem continuar a aumentar a níveis que são insustentáveis sem o subsídio de prêmios.
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