Período de exclusão de condição pré-existente

Antes do Affordable Care Act reformar o seguro saúde nos Estados Unidos, as doenças pré-existentes muitas vezes desempenhavam um papel significativo na cobertura do seguro saúde que as pessoas podiam obter.

Em todos os estados, exceto seis, o seguro saúde vendido no mercado individual poderia excluir completamente doenças pré-existentes, vir com prêmios mais elevados com base no histórico médico do requerente ou simplesmente não estar disponível a qualquer custo se as condições pré-existentes fossem graves o suficiente.

No mercado patrocinado pelo empregador, funcionários individuais que de outra forma seriam elegíveis para a cobertura do empregador não poderiam ser recusados ​​ou cobrados prêmios adicionais com base em seu histórico médico (embora os prêmios de grupos grandes e pequenos pudessem ser baseados no histórico médico geral do grupo em muitos estados), mas os funcionários que não conseguiam provar que tinham cobertura contínua estavam sujeitos a períodos de exclusão de condição pré-existente que variavam em duração dependendo de quanto tempo o funcionário estava sem seguro.

Agora que o ACA foi implementado, a maioria das pessoas não está mais sujeita aos períodos de exclusão de condições pré-existentes. Embora, conforme discutido abaixo, os planos adquiridos e adquiridos no mercado individual tenham regras diferentes, e os planos Medigap também podem impor períodos de exclusão de condição pré-existente em alguns casos.

Como as exclusões de condição pré-existente funcionavam antes da ACA

Antes de 2014, quando a ACA revisou significativamente o setor de seguro saúde, alguns planos de saúde aceitariam novos inscritos, mas com um período de exclusão de condição pré-existente (ou seja, um período de espera antes que a cobertura fosse fornecida para qualquer coisa relacionada à condição pré-existente ) Isso era mais comum para planos patrocinados pelo empregador do que planos de mercado individuais, já que os planos de mercado individuais tendiam a adotar uma abordagem mais draconiana às condições pré-existentes - excluindo-as indefinidamente, cobrando prêmios mais altos ou recusando totalmente o aplicativo. Mas alguns planos de mercado individuais vieram com exclusões de condições pré-existentes apenas por um período limitado.

Se você tinha um período de exclusão de condição pré-existente, você não tinha cobertura para nenhum cuidado ou serviço relacionado à sua condição pré-existente por um período de tempo predeterminado, apesar de pagar seus prêmios mensais. Isso significa que quaisquer novos problemas de saúde não relacionados que surgiram durante esse tempo foram cobertos pela seguradora de saúde, mas quaisquer problemas de saúde relacionados à condição pré-existente não foram cobertos até o final da exclusão de condição pré-existente período.

De acordo com a HIPAA (a Lei de Responsabilidade e Portabilidade de Seguro Saúde de 1996), os planos patrocinados pelo empregador (grupo) foram autorizados a impor períodos de exclusão de condição pré-existente se um novo inscrito não tivesse pelo menos 12 meses de cobertura credível (ou seja, tinha sem seguro antes de se inscrever no plano de grupo) sem lacunas de 63 ou mais dias. Podem ser necessários dezoito meses de cobertura com crédito se a pessoa estiver se inscrevendo no plano de grupo com atraso, após o período de inscrição inicial ter passado.

O plano foi autorizado a olhar para os seis meses anteriores da história médica da pessoa e excluir doenças pré-existentes que foram tratadas durante esses seis meses, com o período de exclusão não durando mais de 12 meses. A duração do período de exclusão de condição pré-existente foi reduzida pelo número de meses que a pessoa teve cobertura creditável durante os 12 meses anteriores. Portanto, um inscrito que não tinha seguro há quatro meses poderia ter um período de exclusão de condição pré-existente de quatro meses com o novo plano, supondo que ele ou ela tivesse recebido tratamento para uma condição pré-existente nos últimos seis meses.

Alguns estados limitaram as condições pré-existentes além das limitações do HIPAA, mas geralmente eram algo com que as pessoas teriam de enfrentar se experimentassem uma lacuna na cobertura antes de se inscrever em um novo plano antes de 2014.

No mercado individual, as restrições da HIPAA geralmente não se aplicavam. As seguradoras em muitos estados costumam olhar para trás em cinco ou mais anos de histórico médico dos candidatos e podem excluir condições pré-existentes por períodos geralmente ilimitados.

Condição pré-existente

Uma condição pré-existente é um problema de saúde que já existia (oficialmente diagnosticado ou apenas sintomático) antes de você solicitar uma apólice de seguro saúde ou inscrever-se em um novo plano de saúde.

Praticamente qualquer problema médico poderia cair sob a égide de uma condição pré-existente nos dias pré-ACA. As condições pré-existentes podem variar de algo tão comum como asma a algo tão sério como doenças cardíacas, câncer e diabetes. Esses problemas crônicos de saúde, que afetam grande parte da população, foram considerados doenças pré-existentes.

Affordable Care Act

O Affordable Care Act alterou a forma como as doenças pré-existentes são tratadas nos Estados Unidos. No mercado individual (ou seja, planos que as pessoas compram por conta própria, em vez de obter de um empregador), as seguradoras de saúde não podem mais levar em consideração seu histórico de saúde ao decidir se vendem ou não uma apólice de seguro saúde. Esse tem sido o caso desde 2014, quando a maior parte da Lei de Cuidados Acessíveis foi implementada. Eles não podem excluir uma condição pré-existente da cobertura, nem podem cobrar mais por você ter uma condição pré-existente.

O mesmo é verdadeiro para o mercado patrocinado pelo empregador, e os planos de saúde em grupo não têm mais períodos de exclusão de doenças pré-existentes, independentemente de o inscrito ter um histórico de cobertura contínua e / ou doenças pré-existentes. Assim que a cobertura do inscrito entrar em vigor, ele estará totalmente coberto pelos termos do plano de saúde, sem exceções para doenças pré-existentes. Observe que a ACA ainda permite que planos de saúde patrocinados pelo empregador tenham períodos de espera de até três meses antes que a cobertura de um funcionário entre em vigor, portanto, um novo funcionário pode ter que trabalhar por alguns meses antes de ser elegível para ser coberto pelo plano do empregador Mas uma vez que o plano entre em vigor, ele não pode impor um período de espera adicional em condições pré-existentes.

No entanto, os planos com e os planos adquiridos no mercado individual são diferentes. Eles não precisam aderir às regras da ACA sobre a cobertura de condições pré-existentes e podem continuar a excluir condições pré-existentes dos membros. Os planos individuais de mercado não podem inscrever novos membros desde março de 2010, e os planos individuais de mercado não podem inscrever novos membros desde o final de 2013. Mas se um inscrito existente já tinha uma exclusão de condição pré-existente, pode continuar para aplicar indefinidamente.

Exclusões de condição pré-existente e Medicare

O Medicare cobre doenças pré-existentes, sem períodos de espera. Mas o seguro suplementar do Medicare (Medigap) pode impor períodos de espera de condição pré-existente em alguns casos.

Assim que você tiver 65 anos e estiver inscrito no Medicare Parte B, sua janela de inscrição inicial de seis meses para o Medigap começará. Durante esses seis meses, você pode escolher qualquer plano Medigap disponível em sua área, e a seguradora deve aceitá-lo independentemente de seu histórico médico. Mas se você não teve cobertura contínua antes de se inscrever no Medicare (ou seja, se você teve uma lacuna na cobertura de mais de 63 dias antes de seu plano entrar em vigor), a seguradora Medigap pode impor um período de espera de até seis meses antes o plano pagará benefícios para condições pré-existentes.

Não há período de inscrição anual aberto para Medigap como há para Medicare Advantage e Medicare Parte D. Portanto, se você se inscrever para um plano Medigap após o término do período de inscrição inicial, a seguradora pode examinar seu histórico médico para determinar se deve ou não aceitar seu aplicativo e quanto cobrar de você (observe que alguns estados proíbem isso, mas a maioria não). Existem situações limitadas que acionam janelas de emissão garantida, durante as quais você pode se inscrever para certos planos Medigap e a seguradora não pode rejeitá-lo com base no histórico médico. Mas se você estiver se inscrevendo com um direito de emissão garantida e você não tinha cobertura nos 63 dias anteriores à inscrição, a seguradora Medigap pode impor um período de espera de até seis meses antes que o plano cubra suas doenças pré-existentes.

Condições pré-existentes sob cobertura de saúde não regulamentadas pela ACA

Existem vários tipos de cobertura de saúde que não são regulamentados pelo Affordable Care Act (ou simplesmente não são seguros de saúde) e, portanto, não são considerados cobertura mínima essencial. Isso inclui planos de saúde de curto prazo, planos de indenização fixa, planos ministeriais de compartilhamento de saúde, planos diretos de atenção primária e planos Farm Bureau em alguns estados.

Se você se inscrever em qualquer um desses tipos de cobertura, provavelmente descobrirá que as condições pré-existentes foram excluídas. Em qualquer plano de saúde, é sempre uma boa ideia ler atentamente as letras miúdas. Mas isso é especialmente verdadeiro se você estiver adquirindo um plano que não é considerado a cobertura mínima essencial.