Entender o que é um HMO e como eles funcionam é fundamental ao escolher um plano de saúde durante a inscrição aberta, bem como ao usar seu HMO após a inscrição.
David P Hall / Getty ImagesO que é um HMO?
HMO significaorganização de manutenção da saúde, um tipo de seguro saúde de assistência gerenciada. Como o nome indica, um dos principais objetivos de um HMO é manter seus membros saudáveis. O seu HMO prefere gastar uma pequena quantia adiantada na prevenção de doenças do que muito dinheiro mais tarde, ao tentar tratá-la.
Se você já tem uma condição crônica, seu HMO tentará controlar essa condição para mantê-lo o mais saudável possível.
De acordo com a pesquisa anual de benefícios de saúde da Kaiser Family Foundation, 19% dos funcionários com benefícios de saúde patrocinados pelo empregador tinham cobertura HMO em 2019, contra 44% dos funcionários cobertos por PPOs (organização provedora preferencial); este é outro tipo de plano de assistência gerenciada que tende a ser mais caro, mas oferece maior liberdade e flexibilidade).
Mas no mercado individual - isto é, planos de saúde que as pessoas compram sozinhas, em vez de obter por meio de um empregador - HMOs (e EPOs ou organizações de fornecedores exclusivos) tornaram-se mais comuns, de modo que os PPOs trabalham para conter os custos. O tipo de plano gerenciado que você provavelmente terá depende em grande parte de como você obtém seu seguro saúde.
Como funciona?
Vamos dar uma olhada no que você precisa saber sobre HMOs.
1. Você deve ter um médico de atenção primária.
Seu médico de atenção primária, geralmente um médico de família, internista ou pediatra, será seu médico principal e coordenará todos os seus cuidados. Seu relacionamento com seu médico de atenção primária é muito importante em um HMO. Certifique-se de se sentir confortável com ele ou faça uma troca. Você tem o direito de escolher seu próprio médico de atenção primária, contanto que ele ou ela faça parte da rede do HMO. Se você não escolher um, sua seguradora irá atribuir um a você.
2. Seu médico de atenção primária provavelmente precisará encaminhá-lo para qualquer tratamento especial.
Seu médico de atenção primária será quem decidirá se você precisa ou não de outros tipos de atendimento e deve encaminhá-lo para recebê-los. Por exemplo, consultar um especialista, fazer fisioterapia ou adquirir equipamentos médicos, como cadeiras de rodas. Exigir uma referência garante que os tratamentos, testes e cuidados especializados que você está recebendo são clinicamente necessários. Sem uma referência, você não tem permissão para esses serviços e o HMO não pagará por eles.
O benefício desse sistema é que os pacientes recebem menos serviços desnecessários. Mas a desvantagem é que os pacientes precisam consultar vários provedores (um médico de atenção primária e também o especialista) e pagar co-pagamentos ou outra divisão de custos para cada consulta.
A exigência de que você obtenha uma referência de seu PCP para ver um especialista é um recurso antigo dos HMOs. Mas não é uma regra fixa. Os HMOs modernos nem sempre têm esse requisito, e você pode descobrir que está inscrito em um HMO que permite consultar especialistas na rede sem uma referência. Como sempre, leia as letras pequenas!
3. Você deve usar provedores dentro da rede.
Cada HMO tem uma lista de prestadores de cuidados de saúde que fazem parte da sua rede de prestadores. Esses provedores cobrem uma ampla gama de serviços de saúde, incluindo médicos, especialistas, farmácias, hospitais, laboratórios, instalações de raios-x e fonoaudiólogos. Se você receber atendimento fora da rede, o HMO não pagará por isso; você vai ficar presopagando a conta inteira sozinho.
Obter cuidados fora da rede acidentalmente pode ser um erro muito caro quando você tem um HMO. Pegue uma receita em uma farmácia fora da rede ou faça seus exames de sangue no laboratório errado e você pode ficar preso com uma conta de centenas ou mesmo milhares de dólares.
É sua responsabilidade saber quais provedores estão na rede com seu HMO. E você não pode presumir que, só porque há um laboratório no corredor do consultório do seu médico, esse laboratório está em rede com o seu HMO. Você tem que verificar. E às vezes os fornecedores fora da rede acabam tratando você sem que você saiba - um cirurgião assistente ou um anestesista, por exemplo.
Se você estiver planejando qualquer tipo de tratamento médico, faça muitas perguntas com antecedência em um esforço para garantir que todos que estarão envolvidos em seu tratamento estejam na rede do seu HMO.
Existem três exceções ao requisito de permanecer na rede:
- Emergências verdadeiras
- O HMO não tem um provedor na rede para o serviço especializado de que você precisa. Isso é raro. Mas, se acontecer com você, providencie previamente o atendimento especializado fora da rede com o HMO - mantenha seu HMO informado.
- Você está no meio de um curso complexo de tratamento especializado quando se torna um membro do HMO, e seu especialista não faz parte do HMO. A maioria dos HMOs decide se você pode ou não terminar o tratamento com o seu médico atual, caso a caso.
4. Seus requisitos de compartilhamento de custos em um HMO são geralmente baixos - mas nem sempre.
A divisão de custos, como franquias, copagamentos e cosseguro, tem sido historicamente reduzida ao mínimo com um HMO. Alguns HMOs patrocinados pelo empregador não exigem qualquer franquia (ou têm uma franquia mínima) e exigem apenas um pequeno co-pagamento para alguns serviços. Por causa de sua divisão de custos e prêmios baixos, os planos de saúde são considerados uma das opções de seguro saúde mais econômicas.
No entanto, no mercado de seguro saúde individual, onde cerca de 6% da população dos Estados Unidos obteve sua cobertura em 2018, os HMOs tendem a ter franquias e custos diretos muito mais altos. Em alguns estados, os únicos planos disponíveis no mercado individual são planos de saúde, com franquias que chegam a vários milhares de dólares. Na maioria dos estados, tende a haver menos opções disponíveis no mercado individual em termos de tipos de rede (HMO, PPO, EPO ou POS), em comparação com o mercado patrocinado pelo empregador, onde a escolha do projeto de rede permanece mais robusta.
HMO x outros tipos de seguro saúde
Todos os tipos de seguro saúde de assistência gerenciada (que inclui praticamente todas as coberturas privadas nos EUA) têm algumas coisas em comum. Por exemplo, nenhum plano de saúde gerenciado vai pagar por cuidados que não sejam clinicamente necessários, e todos os planos de saúde gerenciados têm mecanismos para ajudá-los a descobrir quais cuidados são clinicamente necessários e quais não são.
Planos de cuidados gerenciados como PPOs, EPOs e planos de PDV diferem dos HMOs de várias maneiras. Alguns pagarão por cuidados fora da rede e outros não (todos eles precisam, se for realmente uma emergência). Alguns têm requisitos de compartilhamento de custo baixo, enquanto outros têm franquias pesadas e exigem um cosseguro significativo. Alguns requerem um médico de atenção primária, mas outros não.
