O que significa quando os cuidados de saúde são "excluídos da franquia" ou "não estão sujeitos à franquia"? Essa é uma pergunta que alguns leitores tiveram em resposta a uma Commonwealth Fund Analysis de planos de saúde de mercado individuais vendidos em estados que usam Healthcare.gov.
É fácil ver como isso pode ser confuso, já que "excluído" também é uma palavra usada para descrever serviços que não são cobertos por um plano de saúde (digamos, por exemplo, tratamento de infertilidade em estados que não o exigem )
Caiaimage / Sam Edwards / Getty Images"Não sujeito à franquia" = Você paga menos
Mas quando um serviço não está sujeito à franquia, significa que você realmente temMelhorcobertura para esse serviço. A alternativa é ter o serviço sujeito à franquia, o que significa que você pagaria o preço total, a menos que já tenha atingido a franquia do ano.
Para esclarecer, "preço total" significa após a aplicação do desconto negociado pela rede. Portanto, se o custo normal de um especialista é $ 250, mas sua seguradora de saúde negociou uma taxa de $ 150, "preço total" significaria que você pagaria $ 150.
Para entender tudo isso, é importante entender a terminologia usada para descrever os planos de saúde. Copay não é a mesma coisa que cosseguro. Franquia não é a mesma coisa que valor máximo desembolsado. Os prêmios não são contabilizados em seus custos diretos (embora você deva incluí-los ao fazer as contas para comparar os planos).
Também é importante compreender os benefícios de saúde essenciais do Affordable Care Act, que são cobertos por todos os planos de saúde individuais e de pequenos grupos com datas de vigência a partir de janeiro de 2014. Se você tem cobertura em um pequeno grupo ou plano individual que não não adquirido ou adquirido como avó, um tratamento que se enquadra em um dos benefícios essenciais de saúde é coberto pelo seu plano (cada estado tem sua própria definição de exatamente quais serviços devem ser cobertos para cada benefício essencial de saúde, portanto, as especificações variam de um estado para outro).
Mas "coberto" significa apenas que os benefícios do seu plano de saúde se aplicam. Como esses benefícios funcionam depende do projeto do seu plano:
- Você pode não ter que pagar nada (este será o caso para cuidados preventivos, e também será o caso se você já atingiu o limite máximo de desembolso do seu plano para o ano).
- Ou você pode ter que pagar um copagamento (uma taxa fixa que é predefinida pelo seu plano - talvez $ 25 ou $ 50 ou $ 100, dependendo do tratamento em questão).
- Ou você pode ter que pagar o preço total pelo tratamento (se você ainda não atingiu sua franquia).
- Ou você pode ter que pagar uma porcentagem do custo (cosseguro).
Todas essas opções contam como "cobertas". Os projetos de planos de saúde variam de um estado para outro, dependendo das especificações do plano de referência que é usado para estabelecer parâmetros para a cobertura de benefícios de saúde essenciais dentro do estado.
E alguns planos de saúde são criativos na forma como elaboram sua cobertura. Mas, independentemente de como seu plano foi elaborado, o valor totalvocêspagar pelos serviços cobertos ao longo do ano contará para o valor máximo do seu bolso. Pode ser qualquer combinação de co-pagamento, franquia e cosseguro, mas uma vez que você atinja o limite máximo anual, seu plano de saúde pagará 100% de todos os serviços cobertos pelo restante do ano (observe que, se você mudar para um plano diferente no meio do ano, seu máximo out-of-pocket começa novamente com esse plano).
Copays = menor custo no momento do serviço
Se o seu plano de saúde tiver uma variedade de serviços cobertos, mas não sujeitos à franquia, isso significa que você pagará menos por esses cuidados do que se o serviço estivesse sujeito à franquia. Se estivesse sujeito à franquia, você pagaria o preço total pelo serviço, supondo que ainda não tivesse cumprido sua franquia (se já tivesse cumprido sua franquia, você pagaria uma porcentagem do custo - cosseguro - ou absolutamente nada se você também já atingiu o seu máximo de despesas correntes).
Mas se o serviço não estiver sujeito à franquia, você normalmente será responsável por um copagamento predeterminado em vez do preço total. Observe que alguns serviços - como cuidados preventivos e, em alguns planos, medicamentos genéricos - não estão sujeitos à franquia ou co-pagamento, o que significa que você não precisa pagar nada por esses cuidados (todos os planos sem direitos adquiridos têm que cobrir certos cuidados preventivos sem compartilhamento de custos, o que significa que o paciente não paga nada por esses cuidados - é coberto pelos prêmios que são pagos para adquirir o plano).
Um exemplo vale 1.000 palavras
Então, digamos que seu plano de saúde tenha co-pagamentos de $ 35 para ver um médico de atenção primária, mas contabilize as visitas de especialistas para a franquia. Você tem uma franquia de $ 3.000 e um máximo de $ 4.000 para desembolsos. E a taxa negociada pela rede do especialista com sua seguradora de saúde é de $ 165.
Digamos que você tenha três visitas ao seu PCP durante o ano e duas visitas a um especialista. Seu custo total para as visitas PCP é de $ 105, e seu custo total para as visitas de especialista é de $ 330, já que você paga o preço total.
Neste ponto, você pagou $ 330 para sua franquia (em quase todos os planos, co-pagamentos não contam para a franquia), e você pagou $ 435 para o valor máximo do seu próprio bolso ($ 330 mais $ 105).
Agora, digamos que você sofreu um acidente antes do final do ano e acabou no hospital por uma semana. As despesas de internação se aplicam à franquia, e seu plano paga 80% depois que você paga a franquia, até que você atinja o valor máximo do seu bolso.
Para a internação hospitalar, você teria que pagar $ 2.670 em encargos dedutíveis ($ 3.000 menos os $ 330 que você já pagou por consultas especializadas). Então, você teria que pagar 20% das despesas restantes até que o valor total pago no ano atingisse US $ 4.000. Já que você pagou aqueles três co-pagamentos de PCP totalizando $ 105, você só teria que pagar $ 895 em taxas de cosseguro para a internação hospitalar para chegar ao valor máximo do desembolso.
Veja como a matemática ficaria quando tudo fosse dito e feito:
- $ 330 + $ 2.670 = $ 3.000 dedutível cumprido
- $ 105 (co-pagamentos) + $ 895 (cosseguro) = outros $ 1.000 em encargos para o ano
- $ 3.000 + $ 1.000 (dedutível mais todas as outras despesas correntes) = $ 4.000
- $ 4.000 é o valor máximo desembolsado em seu plano, o que significa que quaisquer outros serviços cobertos pelo resto do ano serão totalmente cobertos pelo seu plano de seguro saúde, supondo que você permaneça com o mesmo plano pelo resto do ano.
Se o seu plano de saúde tivesse submetido as visitas do PCP à franquia, você também pagaria o preço total por elas (digamos $ 115 cada). Nesse caso, você teria recebido até $ 675 em encargos aplicáveis à franquia antes de sua estada no hospital ($ 345 para visitas de PCP, mais $ 330 para visitas de especialistas). Você ainda teria acabado com os mesmos $ 4.000 em custos diretosdepois dea internação hospitalar.
Mas se o acidente não tivesse acontecido e você não tivesse acabado no hospital, seus custos totais para o ano teriam sido maiores no plano com as visitas do PCP sujeitas à franquia ($ 675, em vez de $ 435). Se você acabar atingindo seu máximo de desembolsos para o ano, não vai importar de uma forma ou de outra. Mas, se você acabar não atingindo o valor máximo do seu bolso - e a maioria das pessoas não - você geralmente pagará menos quando seu plano tiver serviços que não estão sujeitos à franquia.
Resumo
Não entre em pânico ao descobrir que os serviços não estão sujeitos à franquia. Contanto que eles estejam cobertos pelo seu plano, isso significa apenas que você pagará menos por esses serviços do que se eles estivessem sujeitos à franquia.
Se você tem uma doença crônica e séria que requer tratamento médico extensivo, há uma boa chance de que você alcance o máximo do seu bolso para o ano, independentemente do desenho do plano, e você pode descobrir que um plano com um Um máximo out-of-pocket menor será benéfico para você, apesar do fato de vir com um prêmio maior.
Mas as pessoas que precisam de muitos serviços de saúde também podem descobrir que os planos disponíveis para elas têm limites de desembolso direto semelhantes, especialmente se estiverem comparando planos oferecidos por um empregador: pode haver uma opção com uma franquia alta e outro com uma franquia baixa, mas os dois planos podem ter limites semelhantes nos gastos diretos totais para o ano (com os gastos diretos no plano com franquia mais baixa vindo mais de copagamentos e cosseguro). Portanto, para uma pessoa que precisa de cuidados extensivos, os custos totais do ano - incluindo prêmios e gastos diretos com cuidados médicos - podem acabar sendo menores em um plano de maior franquia, uma vez que a parte premium dos custos será menor . Isso às vezes é um pouco contra-intuitivo, especialmente porque as pessoas tendem a presumir que planos com franquia mais alta são adequados apenas para pessoas jovens e saudáveis. Mas nem sempre é o caso, e é essencial realmente olhar para quanto cada plano provavelmente custará ao longo do ano, incluindo prêmios e despesas do próprio bolso quando for necessário atendimento médico.
Se você está saudável e não atinge o limite máximo do seu plano - ou mesmo a franquia - ter benefícios que não estão sujeitos à franquia significa apenas que sua seguradora de saúde começará a pagar por uma parte do seus cuidados mais cedo do que se todos os serviços estivessem sujeitos à franquia. Porque do contrário, você teria que pagar o preço total até que a franquia fosse cumprida, o que pode não acontecer em um determinado ano.
Dito isso, quanto mais serviços são excluídos da franquia, mais altos tendem a ser os prêmios.
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