O tratamento do mieloma múltiplo depende não apenas das características da doença, mas também de quem você é como indivíduo e de onde você está na vida. Os médicos que tratam do mieloma múltiplo ainda não usam a palavra "cura" e, mesmo quando o mieloma múltiplo está bem controlado, quase sempre retorna em algum momento. No entanto, hoje existem mais opções do que nunca para manter a doença sob controle, e as pessoas estão vivendo cada vez mais com mieloma múltiplo.
Verywell / Nusha Ashjaee
Tratamento de primeira linha para mieloma múltiplo
Muitas opções diferentes de tratamento estão agora disponíveis para mieloma múltiplo. Se você é relativamente jovem e saudável, pode escolher um regime de tratamento mais agressivo. Se você é mais velho ou tem vários problemas de saúde, pode tentar controlar a doença da melhor maneira possível com uma abordagem um pouco menos agressiva, priorizando sua qualidade de vida.
Embora as estatísticas possam ajudar uma pessoa a enfrentar a doença e seu futuro, nenhum indivíduo é uma estatística. Além disso, as estatísticas publicadas atualmente podem não refletir os avanços, visto que se espera que melhorem muito em 2021 - cinco anos desde a introdução de vários novos medicamentos eficazes em 2016.
Transplante de células-tronco Chemo Plus
Para pessoas mais jovens ou mais saudáveis com mieloma múltiplo, o tratamento padrão tem sido, até o momento, quimioterapia de alta dose associada ao transplante autólogo de células-tronco (ASCT). Hoje, no entanto, alguns estão questionando o momento ideal de ASCT, agora que opções mais novas e menos tóxicas estão disponíveis.
No transplante autólogo, ou ASCT, suas próprias células-tronco são removidas da medula óssea ou do sangue periférico antes do transplante e armazenadas até que sejam necessárias para o transplante. Então, você recebe quimioterapia em altas doses para matar células de mieloma múltiplo. Depois disso, as células-tronco armazenadas são devolvidas a você por uma veia.
O ASCT ainda é uma ferramenta potencial na caixa de ferramentas e pode ser uma opção importante para alguns indivíduos com mieloma múltiplo. Mas também é verdade que a terapia medicamentosa combinada (por exemplo, com lenalidomida-bortezomibe-dexametasona) pode ser o tratamento inicial, independentemente de você planejar ou não um transplante de células-tronco em algum momento no futuro.
Para aqueles que estão planejando passar para o ASCT, há uma variedade de regimes de três medicamentos que são atualmente recomendados antecipadamente, antes do transplante, incluindo:
- Bortezomibe-lenalidomida-dexametasona
- Bortezomibe-doxorrubicina-dexametasona
- Bortezomibe-ciclofosfamida-dexametasona
Terapia medicamentosa combinada
Independentemente de você receber ou não um transplante em algum momento, quando seu mieloma múltiplo requer tratamento, esta primeira linha de tratamento é chamada de "terapia de indução". Isso se refere à indução da remissão. Existem muitos regimes de medicamentos diferentes que podem ser usados para o tratamento de primeira linha ou terapia de indução.
Acredita-se que a terapia medicamentosa combinada tenha pelo menos dois benefícios principais: pode impactar mais as células cancerosas do mieloma e também diminuir a probabilidade de as células do mieloma se tornarem resistentes aos medicamentos.
Ou seja, se o câncer se tornar resistente a um dos agentes, os outros dois agentes podem ajudar a mantê-lo sob controle.
Formas Comuns de Terapia Tripla
Na maioria das vezes, um regime de combinação de três medicamentos é recomendado para indução, conhecido como "terapia tripla". Esse tipo de abordagem é preferido porque os medicamentos individuais do regime funcionam de maneiras diferentes e combiná-los ajuda a combater a doença de várias maneiras.
Atualmente, o regime inicial mais amplamente utilizado para o tratamento primário de mieloma múltiplo nos Estados Unidos é lenalidomida-bortezomibe-dexametasona, uma combinação de medicamentos também conhecida como “RVD”.
Este é um protótipo de combinação de medicamentos ou regime de trigêmeos “backbone”, consistindo em três medicamentos que representam três classes diferentes de medicamentos, cada um fazendo uma coisa diferente, juntos. Essas classes são imunomoduladores, inibidores de proteassoma e esteróides. A lenalidomida é um imunomodulador, o bortezomibe é um inibidor do proteassoma e a dexametasona é o esteróide:
- Bortezomibe-lenalidomida-dexametasona (RVD)
Às vezes, a ciclofosfamida, um agente de quimioterapia, é usada em vez da lenalidomida, especialmente inicialmente em uma pessoa cujos rins não estão funcionando bem:
- Bortezomibe-ciclofosfamida-dexametasona (VCD)
O mieloma múltiplo pode afetar o funcionamento dos rins, portanto, o tratamento inicial também pode ajudar os rins. Nesses casos, uma pessoa pode começar com VCD e mudar para RVD.
Terapia tripla com ou sem transplante a seguir
Em um estudo recente entre adultos com mieloma múltiplo, o tratamento com RVD (sozinho) foi comparado ao tratamento com RVD seguido por transplante autólogo, ou ASCT. Aqueles que receberam RVD seguido de ASCT não viveram mais do que aqueles que receberam apenas RVD. No entanto, demorou mais para a doença progredir naqueles que receberam o transplante. Não se sabe por que as pessoas que recebem ASCT têm o benefício da doença tardia (sobrevida livre de progressão mais longa) sem o benefício de viver mais (sobrevida geral) em comparação com aquelas que recebem apenas RVD.
Trigêmeos e dupletos de dose inferior
Outra consideração para o tratamento de primeira linha do mieloma múltiplo é que nem todas as pessoas que precisam de tratamento podem ou devem receber a terapia tripla completa. Às vezes, uma pessoa terá problemas para tolerar a combinação e deve buscar outras opções, incluindo trigêmeos de dose reduzida ou regimes de dupleto. Lenalidomida e dexametasona são exemplos de um dupleto. Lenalidomida-bortezomibe-dexametasona "lite" ou "RVD lite" é um exemplo de regime de dose reduzida.
Tratamento de Manutenção
Quando você e seus médicos conseguiram vencer a doença pela primeira vez, é motivo de comemoração, mas você pode não ter terminado o tratamento.
Os ensaios clínicos oferecem evidências de que as pessoas que continuam a tomar um medicamento de manutenção para manter o mieloma múltiplo baixo acabam por ter um período de tempo mais longo sem progressão da doença.
Embora não seja certo, o tratamento de manutenção também pode aumentar a expectativa de vida.
Atualmente, o medicamento de manutenção mais amplamente utilizado e recomendado é a lenalidomida. Às vezes, em vez da lenalidomida, um agente diferente será usado, como o bortezomibe.
Como acontece com qualquer tratamento, a terapia de manutenção não é isenta de riscos e efeitos colaterais, portanto, você deve discutir suas opções para esta parte do tratamento com seu médico.
Monitorando sua resposta ao tratamento
Quando você tem sintomas de mieloma múltiplo e recebe um tratamento que está funcionando, geralmente começa a se sentir melhor em cerca de quatro a seis semanas.
Antes e depois de cada ciclo de tratamento, você será avaliado para ver como sua doença está respondendo à terapia, como você está lidando com o tratamento e para procurar novas complicações relacionadas à doença.
Normalmente, os marcadores que os médicos procuram são os mesmos que foram usados quando você foi diagnosticado para avaliar sua doença. Isso inclui medições da proteína do mieloma no sangue e na urina, medições dos diferentes tipos de anticorpos no sangue, medições que ajudam a mostrar como a medula óssea e os rins estão funcionando e medições que permitem ao seu médico saber sobre o seu metabolismo ósseo (soro cálcio). Além disso, podem ser necessários estudos de imagem, como PET / CT, MRI ou CT de corpo inteiro em baixa dose. A aspiração da medula óssea e a biópsia podem ser feitas, especialmente nos casos em que o médico acredita que pode haver um ponto de viragem na sua doença ou que a doença pode estar passando pelo tratamento, mas nem sempre isso é necessário.
Progressão da doença
Ainda não há cura para o mieloma múltiplo e quase sempre retorna, momento em que se diz que você tem doença “recidivante ou refratária”. Felizmente, existem várias linhas de terapia que podem ser usadas quando a primeira linha de tratamento falha.
Sua equipe de saúde monitorará marcadores e exames para ver se seu mieloma múltiplo está respondendo ao tratamento, está estável ou progredindo.
Diferentes médicos podem usar diferentes pontos de corte para decidir quando sua doença teve recidiva e precisa de uma linha adicional de terapia. Em estudos clínicos, existe um sistema de classificação mais formal baseado na observação de um aumento nesses marcadores, varreduras e testes (Grupo de Trabalho Internacional de Mieloma ou critérios IMWG). Geralmente, um aumento de 25 por cento nos marcadores de proteína de seu ponto mais baixo é considerado progressão usando esses critérios IMWG. Se o seu mieloma não está produzindo bons marcadores de proteína para os médicos monitorarem, outras medições são consideradas, como a porcentagem de células plasmáticas em sua medula óssea aumentando acima de 10 por cento do total de células da medula.
Seu mieloma pode progredir de outras maneiras, como um aumento substancial no tamanho ou o desenvolvimento de novas manchas no osso. O aumento do cálcio, diminuição da hemoglobina ou aumento da creatinina além dos limites devido ao mieloma também se qualificam como progressão. Finalmente, o desenvolvimento de viscosidade do sangue devido ao excesso de proteína do mieloma (hiperviscosidade) também é considerado doença recidivante.
Segunda e subsequentes linhas de tratamento
Na maioria das vezes, você continuará com um tratamento de manutenção, como lenalidomida, até que precise de uma mudança na terapia ou terapia adicional. Se a doença não está respondendo a um determinado agente ou regime, o objetivo é usar dois novos medicamentos no trigêmeo. Ou seja, é preferível usar uma combinação de medicamentos que contenha pelo menos dois novos medicamentos aos quais as células do mieloma ainda não sejam resistentes.
Pessoas com recidiva após regimes contendo bortezomibe podem responder a um inibidor de proteassoma mais recente, como carfilzomibe ou ixazomibe. Da mesma forma, as pessoas que recaem em regimes contendo lenalidomida podem responder a um regime contendo o agente mais novo no mesmo grupo de drogas, pomalidomida.
Uma variedade de regimes de trigêmeos é aprovada para mieloma múltiplo recidivante / refratário. Por exemplo, existem três trigêmeos usando o anticorpo daratumumabe, todos chamados de terapia tripla à base de daratumumabe:
- Daratumumab-lenalidomida-dexametasona
- Daratumumab-pomalidomida-dexametasona
- Daratumumab-bortezomib-dexametasona
O daratumumab é um anticorpo que tem como alvo o CD38 (um marcador na parte externa das células do mieloma e outras células do sistema imunológico) e pode ser muito eficaz. A pomalidomida é uma versão de última geração da lenalidomida e pode ser uma boa opção se o seu médico suspeitar que você é refratário à lenalidomida.
Estudos mostram que a terapia tripla é mais eficaz para mieloma múltiplo recidivante. Alguns deles são aprovados apenas em certas circunstâncias, como quando você já passou por duas linhas de terapia contendo determinados agentes. Dito isso, às vezes um medicamento que já foi usado pode ser usado novamente, porque o câncer evolui e pode ter perdido a resistência a um agente usado anteriormente.
Além disso, outros novos agentes estão sendo continuamente introduzidos. Algumas adições relativamente recentes que podem ser usadas no tratamento do mieloma múltiplo incluem:
- Carfilzomib, ixazomib (mesma classe que bortezomib)
- Elotuzumab (um anticorpo que ativa diretamente as células assassinas naturais ao direcionar uma proteína conhecida como SLAMF7)
- Panobinostat (inibe seletivamente a enzima histona desacetilase)
Existem também muitos ensaios clínicos em andamento para mieloma múltiplo recidivante e refratário, nos quais novas combinações estão sendo investigadas, de modo que essa pode ser uma opção para discutir com seu médico.
Conforme você avança no curso da doença, pode não haver novos agentes para usar em um trigêmeo, ou você pode não ser fisicamente capaz de tolerar tantos agentes em combinação. Está tudo bem, e você e seu médico devem conversar sobre o que você pode tolerar e o que não pode. Às vezes, as doses podem ser ajustadas sem sacrificar a eficácia. É um equilíbrio entre manter a doença baixa e viver o resto de sua vida, e você obviamente é uma parte fundamental dessa equação.
O uso de marcadores genéticos para ajudar a direcionar suas células cancerosas tem avançado em uma variedade de cânceres, e o mieloma múltiplo não é exceção. No momento, para o mieloma múltiplo, existe um marcador genético conhecido como translocação que parece prever se você pode ou não responder a um agente chamado Venetoclax. Existem estudos em andamento envolvendo pessoas com mieloma múltiplo recidivante / refratário com translocação (11; 14) - essencialmente uma troca na informação genética entre os cromossomos 11 e 14. Este estudo começou com base em alguns achados in vitro que mostram que Venetoclax pode matar células de mieloma , por isso ainda é uma investigação neste momento.
Outros Tratamentos
Juntamente com os tratamentos que mantêm o mieloma múltiplo afastado, outros tratamentos de suporte são muito importantes. Estes são medicamentos para controlar os sintomas do mieloma ou os efeitos colaterais do tratamento do mieloma. Isso pode incluir:
- Bisfosfonatos ou denosumabe para a saúde óssea
- Tratamento para dores nos ossos (medicamentos, radioterapia ou cirurgia)
- Tratamento para cálcio no sangue que fica muito alto
- Eritropoietina para aumentar seus glóbulos vermelhos
- Cuidado e hidratação especiais para manter seus rins funcionando bem
- Vacinas e monitoramento e tratamento cuidadoso para infecções
- Anticoagulantes para prevenir coágulos sanguíneos
Efeitos colaterais comuns do tratamento
Cada medicamento tem seu próprio perfil de efeitos colaterais, e seu médico os levará em consideração ao recomendar um determinado regime. Também é importante que você esteja alertado sobre essas possibilidades para que possa reconhecê-las rapidamente e relatá-las ao seu médico. Listar todos os efeitos colaterais potenciais está além do escopo aqui, mas uma visão geral simplificada de algumas das preocupações comumente descritas a seguir.
Quase todos os medicamentos para mieloma múltiplo são "mielossupressores", o que significa que podem resultar em contagens baixas de células sanguíneas. Isso é bom no sentido de que suas células cancerosas estão na família das células sanguíneas e é bom para matar as células cancerosas, mas você deseja que suas células sanguíneas saudáveis (células vermelhas, brancas e geradoras de plaquetas), em bom número, transportem oxigênio e combater infecções e manter o equilíbrio entre sangramento / hematomas fáceis e coágulos sanguíneos. A maioria dos regimes também está associada a algum grau de distúrbio gastrointestinal (náuseas / vômitos) e fadiga como uma possibilidade, embora cada indivíduo seja diferente na medida em que sentirá essas coisas.
As complicações cardiovasculares do tratamento do mieloma múltiplo, que podem incluir o agravamento de doenças cardíacas e coágulos sanguíneos, também são relativamente comuns. É importante que o seu médico combine o seu tratamento com o seu perfil de risco, por exemplo, se você já tem uma doença cardíaca.
O bortezomibe, o inibidor de proteassoma em muitos trigêmeos, parece ser exclusivamente benéfico para os rins. Por outro lado, um efeito colateral inclui neuropatia periférica (diminuição da sensação e dormência e formigamento nas mãos e pés).
A lenalidomida é teratogênica (pode perturbar o desenvolvimento do feto) e também contém advertências de caixa preta para toxicidade hematológica (baixa contagem de sangue), tromboembolismo venoso / arterial (efeitos colaterais graves potenciais, incluindo coágulos sanguíneos no corpo e danos ao fígado.
O daratumumab, um anticorpo que tem como alvo o CD38 (um marcador na parte externa das células do mieloma e outras células do sistema imunológico), pode causar reações graves à infusão. Estas reações são mais comuns com a primeira administração e menos comuns depois, mas podem ser graves. Existem protocolos estabelecidos com pré-medicação para minimizar esses riscos.
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