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O termo "plano de saúde com alta franquia" provavelmente soa muito autoexplicativo. Mas, na verdade, é um termo oficial que o IRS define - não significa apenas qualquer plano de saúde com uma franquia alta. Os planos de saúde com alta franquia - freqüentemente chamados de HDHPs - devem seguir três regras:
- A franquia deve ser de pelo menos um determinado valor, estabelecido a cada ano pelo IRS. Para 2021, a franquia mínima é de $ 1.400 para uma única pessoa e $ 2.800 para uma família, ambos os quais não mudaram desde 2020. (Cobertura HDHP familiar significa apenas que o plano cobre pelo menos um outro membro da família além de o segurado principal.)
- O máximo de desembolso não pode exceder um determinado valor, estabelecido a cada ano pelo IRS. Para 2021, o desembolso máximo em um HDHP é de US $ 7.000 para um único indivíduo e US $ 14.000 para uma família. Esses valores são superiores aos respectivos limites de US $ 6.900 e US $ 13.800 aplicados em 2020, mas um pouco mais baixos do que os limites máximos gerais out-of-pocket que se aplicam a planos que não são HDHPs.
- O plano não pode pagar por nenhum serviço não preventivo antes que a franquia mínima seja atingida. Isso significa que as consultas e prescrições não preventivas ao consultório devem ser pagas integralmente pelo paciente (mas na taxa negociada do plano de saúde, que geralmente é inferior ao valor das contas do provedor médico). Portanto, um plano com copagamentos pré-dedutíveis para serviços não preventivos não são um HDHP, mesmo que atenda aos requisitos de franquia e máximo de desembolso (isso porque os co-pagamentos envolvem o paciente pagando um valor definido - $ 25 ou $ 50, por exemplo - e então a seguradora paga o restante a conta; isso não é permitido para cuidados não preventivos em um HDHP até que o membro tenha atingido a franquia mínima). Mas o IRS expandiu a lista de serviços que podem ser considerados cuidados preventivos em um HDHP e também está permitindo que os planos forneçam benefícios pré-dedutíveis para o teste e tratamento COVID, mantendo seu status HDHP.
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Um plano de saúde com franquia elevada não é a mesma coisa que um plano de saúde catastrófico. "Catastrófico" é um termo que era usado no passado para descrever qualquer plano de saúde com altos custos diretos, mas a ACA criou uma definição específica para isso. Planos de saúde catastróficos estão disponíveis apenas para pessoas com menos de 30 anos e para pessoas que têm isenções de privações do mandato individual da ACA. E planos catastróficos nunca podem ser HDHPs porque cobrem três visitas não preventivas ao consultório pré-dedutíveis e exposição de bolso superior aos limites impostos para HDHPs.
Você precisa de um HDHP para contribuir para um HSA
Se você deseja contribuir para uma conta poupança de saúde (HSA), precisa ter cobertura em um HDHP. E, novamente, isso não significa apenas qualquer plano com uma franquia alta. Isso pode ser um ponto de confusão, pois as pessoas às vezes presumem que podem contribuir para um HSA, desde que seu plano de saúde tenha uma franquia alta - mas precisa ser um HDHP real que siga as regras do IRS para esse tipo de plano.
Além de ter cobertura HDHP, você também não pode ter nenhum outro plano de saúde adicional - com exceções limitadas para cobertura suplementar - e você não pode ser reivindicado como dependente da declaração de imposto de outra pessoa. Se você cumprir essas regras, você é considerado elegível para o HSA, o que significa que pode fazer contribuições para um HSA (ou outra pessoa, incluindo um empregador, pode fazer contribuições para o seu HSA em seu nome).
Há uma regra especial que permite que uma pessoa faça a contribuição anual máxima para um HSA se se inscrever em um HDHP no meio do ano (mesmo que seja até 1º de dezembro), mas então eles devem permanecer cobertos por um HDHP durante todo o período seguinte ano. Caso contrário, as contribuições HSA não podem ser feitas para qualquer mês em que você não é elegível para HSA. Portanto, por exemplo, se você completar 65 anos e se inscrever no Medicare, terá que parar de contribuir para o seu HSA, mesmo se continuar a trabalhar e ainda estiver inscrito no HDHP do seu empregador.
Franquias em não HDHPs aumentaram rapidamente
Como as franquias em todos os planos de saúde aumentaram ao longo dos anos, as franquias mínimas para HDHPs não são mais tão "altas" em relação às franquias de não HDHPs.
As HSAs e as regras para HDHPs foram criadas sob a Lei de Modernização e Melhoria de Medicamentos Prescritos do Medicare em 2003 e se tornaram disponíveis para consumidores em 2004. Nesse ponto, a franquia mínima de HDHP era de $ 1.000 para um único indivíduo e $ 2.000 para cobertura familiar. Desde então, a franquia mínima de HDHP aumentou 40%, para $ 1.400 e $ 2.800, respectivamente, para 2021 (inalterada em relação a 2020, mas maior do que nos anos anteriores).
Mas quando olhamos para as franquias em geral, elas aumentaram muito mais significativamente. Em 2006, a franquia média em um plano patrocinado pelo empregador era de apenas $ 303. Em 2019, havia crescido quase 450%, para $ 1.655, embora tenha diminuído ligeiramente, para $ 1.644, em 2020.
Assim, as franquias médias em todos os tipos de planos patrocinados pelo empregador aumentaram muito mais rápido do que as franquias mínimas para HDHPs, chegando a um ponto em que a franquia média em um plano patrocinado pelo empregador (incluindo planos que não são HDHPs) agora é maior do que o mínimo franquia permitida para um HDHP ($ 1.644 contra $ 1.400).
E no mercado individual, para pessoas que compram seu próprio seguro saúde, as franquias médias são ainda mais altas: para pessoas que compram sua própria cobertura fora da bolsa, a franquia média excede US $ 4.000 para um único indivíduo. Reduções na divisão de custos (CSR ) resultam em franquias mais baixas para cerca de metade das pessoas que compram seus planos na troca. Mas as franquias médias na troca são substanciais para pessoas que não são elegíveis para CSR.
Na maioria dos casos - tanto para planos patrocinados pelo empregador quanto para planos de mercado individuais - os HDHPs tendem a ter franquias mais altas do que o mínimo permitido pelo IRS. mas está claro que as franquias médias em todos os planos agora estão dentro da faixa de "franquia alta" quando se trata de requisitos específicos de HDHP.
Portanto, embora o conceito de uma franquia alta possa parecer assustador, esses planos certamente valem a pena considerar se você tiver um como opção, especialmente se você tiver os meios para contribuir para um HSA e colher as vantagens fiscais que vêm junto com isso. A franquia pode não ser tão alta quanto você espera e, como discutiremos em um momento, o valor máximo do desembolso em um HDHP pode ser menor do que o valor máximo desembolsado em outros planos disponíveis para vocês.
Menores máximos out-of-pocket com HDHPs
Quando os HDHPs foram lançados em 2004, o IRS limitou sua exposição out-of-pocket máxima a US $ 5.000 para um único indivíduo e US $ 10.000 para uma família. Esses limites são indexados pela inflação a cada ano. Ao longo de 17 anos, eles aumentaram 40%, para $ 7.000 e $ 14.000, respectivamente, em 2021.
Em 2004, não havia nenhum limite sobre o quão alto o valor máximo do bolso poderia ser em outros tipos de cobertura de saúde - os HDHPs eram únicos em termos de ter um limite estabelecido pelo governo federal para o valor do desembolso de um inscrito exposição poderia ser. E embora os planos patrocinados pelo empregador muitas vezes tivessem uma cobertura bastante generosa com custos diretos limitados, não era incomum ver limites diretos de cinco dígitos no mercado individual para pessoas que adquiriam seu próprio seguro saúde.
Mas, a partir de 2014, o Affordable Care Act implementou limites para custos diretos dentro da rede para todos os planos que não eram avós ou adquiridos. Esses limites são indexados anualmente, portanto, os limites máximos permitidos sob a ACA têm aumentado a cada ano.
Mas a fórmula usada para indexar o limite geral para máximos out-of-pocket não é a mesma que a fórmula usada para indexar o limite para máximos out-of-pocket para HDHPs. Em 2014, os dois limites eram iguais. O limite máximo dos desembolsos aplicados aos HDHPs naquele ano era de $ 6.350 para um único indivíduo e $ 12.700 para uma família, e os mesmos limites também se aplicavam aos não HDHPs.
Mas, de 2014 a 2021, o limite geral de custos diretos para não HDHPs aumentou em quase 35%, para US $ 8.550 para um único indivíduo e US $ 17.100 para uma família. Nesse mesmo período, o limite para fora O máximo do bolso para HDHPs aumentou apenas 10%, para US $ 7.000 para um único indivíduo e US $ 14.000 para uma família.
Como resultado, as pessoas que compram no mercado individual de seguro saúde tenderão a ver pelo menos alguns não HDHPs com franquias mais altas e valores máximos diretos - e prêmios mais baixos - do que os HDHPs disponíveis. E as pessoas que estão se inscrevendo em um plano de saúde de um empregador podem descobrir que a exposição out-of-pocket máxima na opção HDHP (se houver) pode ser inferior à exposição out-of-pocket máxima no plano mais tradicional opções.
Isso pode ser contra-intuitivo, pois tendemos a pensar nos HDHPs como a opção de baixo custo e alta franquia. Mas a dinâmica das regras para limites out-of-pocket lentamente resultou em HDHPs não sendo mais os planos de menor preço na maioria das áreas. E embora os HDHPs tendam a ser os planos de menor custo oferecidos pelos empregadores, não é incomum ver custos diretos totais mais elevados nas opções não HDHP (em conjunto com a cobertura pré-dedutível para cuidados não preventivos - há sempre uma compensação).
Serviços e cuidados pré-dedutíveis HDHP
De acordo com os termos da ACA e regulamentos federais subsequentes, todos os planos de saúde não adquiridos devem cobrir integralmente uma lista específica de cuidados preventivos sem divisão de custos para o segurado. Isso significa que os cuidados preventivos devem ser cobertos antes da franquia , e nenhum co-pagamento ou cosseguro pode ser cobrado.
Mas os HDHPs não tinham permissão para pagar pelos cuidados de saúde dos membros até que a franquia mínima (ou seja, pelo menos $ 1.400 em 2021) fosse cumprida. Portanto, em 2013, o IRS emitiu orientações regulamentares para esclarecer que um plano de saúde poderia cumprir as regras de cuidados preventivos da ACA e ainda ser um HDHP. Como resultado, os HDHPs cobrem cuidados preventivos da mesma maneira que outros planos de saúde: pré -dutível, e sem que o membro tenha que pagar nada pelo serviço (se outros serviços além do cuidado preventivo recomendado forem realizados, o membro terá que pagar o custo total - na taxa negociada da rede - se ainda não cumpriu o dedutível).
A regra do IRS que permite que os HDHPs forneçam cobertura pré-dedutível se aplica apenas a cuidados preventivos exigidos pelo governo federal (embora, conforme descrito abaixo, essas regras tenham sido relaxadas um pouco em 2019 e novamente em 2020 para lidar com a pandemia de COVID) . Isso pode causar um conflito de regras quando os estados vão além do que o governo federal exige.
Por exemplo, as regras federais definem todos os tipos de contracepção feminina (incluindo laqueadura tubária) como cuidados preventivos, portanto, eles são totalmente cobertos por planos de saúde sem direitos adquiridos. Mas as regras federais não exigem que as seguradoras cubram vasectomias para homens. E quando alguns estados começaram a exigir cobertura pré-dedutível de contracepção masculina, parecia que seus residentes não poderiam mais contribuir para os HSAs, como sua saúde os planos não seriam mais considerados HDHPs se cumprissem as regras estaduais. Para resolver isso, o IRS emitiu uma medida provisória no início de 2018, permitindo que os HDHPs fornecessem cobertura pré-dedutível para contracepção masculina até o final de 2019, sem perder o status de HDHP. Isso deu aos estados tempo para revisar suas leis para fornecer isenções para HDHPs, de forma que eles não sejam obrigados a fornecer nenhum cuidado - exceto serviços preventivos exigidos pelo governo federal - antes que a franquia mínima seja cumprida.
Se você olhar a legislação estadual com relação às obrigações de seguro, frequentemente verá regras especiais para HDHPs. Por exemplo, uma lei que foi promulgada em Nova Jersey em 2020 exige que os planos de saúde limitem os custos diretos dos medicamentos de um inscrito em não mais do que $ 150 / mês a partir de 2021 ($ 250 / mês no caso de planos bronze ou catastróficos) .Mas a conta tem uma exceção para HDHPs, observando que eles podem continuar a exigir que o membro pague o custo total das prescrições até que a franquia mínima estabelecida pelo governo federal seja cumprida. Se essa exceção não tivesse sido incluída na regra, todas as HDHPs regulamentadas pelo estado (ou seja, cobertura que não é autossegurada) em Nova Jersey teriam perdido seu status de HDHP sob os termos desta nova lei, porque teriam de passa a cobrir uma parte das despesas médicas de seus associados, que pode ser pré-deduzida se e quando o associado precisar de um medicamento caro.
Embora as regras para cobertura pré-dedutível em HDHPs sejam bastante rígidas, o IRS mostrou flexibilidade nesta questão. Além do alívio transitório para a cobertura de contraceptivos masculinos, a agência também emitiu novas regras em 2019 que expandem a lista de serviços que podem ser cobertos como cuidados preventivos em um HDHP.
De acordo com a nova orientação, um HDHP pode fornecer cobertura pré-dedutível para vários tratamentos específicos quando os pacientes têm certas condições específicas:
- Os inibidores da ECA e / ou beta-bloqueadores podem ser cobertos para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou doença arterial coronariana.
- Testes de estatinas e colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) podem ser cobertos para pacientes com doenças cardíacas.
- Monitores de pressão arterial podem ser cobertos para pacientes com hipertensão
- Inibidores da ECA, agentes redutores da glicose (incluindo insulina), rastreamento de retinopatia, glicosímetro, teste de hemoglobina A1c e estatinas podem ser cobertos para pacientes com diabetes.
- Os inaladores e medidores de pico de fluxo podem ser cobertos para pacientes com asma
- A terapia anti-reabsortiva pode ser coberta para pacientes com osteoporose ou osteopenia.
- O teste de razão normalizada internacional (INR) pode ser coberto para pacientes com doença hepática ou distúrbios hemorrágicos.
- Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) podem ser cobertos para pacientes com depressão.
Para ser claro, os HDHPs não sãorequeridopara cobrir qualquer um desses serviços pré-dedutíveis, uma vez que não fazem parte do mandato de cuidados preventivos da ACA. Portanto, os HDHPs, assim como os não HDHPs, ainda podem ter designs de planos que impõem compartilhamento de custos, incluindo franquias, copagamentos e cosseguro. Mas a nova orientação do IRS dá às seguradoras HDHP alguma flexibilidade em termos de serem capazes de fornecer cobertura pré-dedutível para alguns serviços que podem ajudar a manter as condições crônicas dos membros sob controle e ajudá-los a permanecer mais saudáveis no longo prazo.
O IRS também publicou uma orientação em 2020 que permite que os HDHPs cubram os testes de COVID-19 sem compartilhamento de custos, bem como o tratamento para COVID-19. O governo federal e muitos governos estaduais exigem que praticamente todos os planos de seguro saúde paguem pelos custo do teste COVID sem exigir que o associado pague copagamentos, franquias ou cosseguro.Mas não há exigência federal (e muito poucas exigências estaduais) para que os planos de saúde paguem integralmente os custos do tratamento com COVID. Algumas seguradoras concordaram voluntariamente em fazê-lo e, se esses planos forem HDHPs, as diretrizes do IRS permitem que eles mantenham seu status HDHP enquanto pagam pelo tratamento COVID pré-dedutível.
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