Um formulário de medicamentos é uma lista de medicamentos controlados, genéricos e de marca, que é preferida pelo seu plano de saúde. Seu plano de saúde pode pagar apenas por medicamentos que estão nesta lista de "preferenciais". Além disso, os planos de saúde só pagarão por medicamentos que foram aprovados para venda pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA.
Hero Images / Getty ImagesO objetivo do formulário do seu plano de saúde é orientá-lo quanto aos medicamentos mais baratos e eficazes o suficiente para tratar o seu problema de saúde. Você pagará mais se você e seu médico escolherem um medicamento que não está listado no formulário do seu plano de saúde.
Os planos de saúde freqüentemente pedem aos médicos que prescrevam os medicamentos incluídos no formulário, sempre que possível. Muitos planos de saúde analisam se o médico está ou não usando o formulário do plano de saúde. Caso contrário, o plano de saúde pode se comunicar com a médica e incentivá-la a usar os medicamentos do formulário.
Uma dica do Dr. Mike: Se você não entende os benefícios dos medicamentos do seu plano, pode se surpreender ao ter que pagar o custo total de varejo da receita.
Quem escolhe os medicamentos do formulário?
Na maioria dos planos de saúde, o formulário é desenvolvido por um comitê farmacêutico e terapêutico composto por farmacêuticos e médicos de várias especialidades médicas (isso é necessário para a cobertura de medicamentos prescritos em planos de saúde individuais e de pequenos grupos em conformidade com ACA a partir de 2017).
O comitê analisa medicamentos novos e existentes e seleciona os medicamentos a serem incluídos no formulário do plano de saúde com base na segurança e no seu funcionamento. O comitê então seleciona os medicamentos com melhor custo-benefício em cada classe terapêutica. Uma classe terapêutica é um grupo de medicamentos que tratam uma condição de saúde específica ou atuam de uma determinada maneira. Por exemplo, os antibióticos são usados para o tratamento de infecções.
De acordo com as reformas trazidas pelo Affordable Care Act, os planos individuais e de pequenos grupos devem incluir pelo menos um medicamento de cada categoria e classe da Farmacopeia dos EUA (USP) OU o mesmo número de medicamentos em cada categoria e classe da USP que o plano de referência do estado, o que for maior (o governo federal mantém um site com informações detalhadas sobre o plano de referência em cada estado).
Normalmente, o formulário é atualizado anualmente, embora esteja sujeito a alterações ao longo do ano. Algumas mudanças dependem da disponibilidade de novos medicamentos e outras ocorrem se o FDA considerar um medicamento inseguro.
O que é um copagamento?
O co-pagamento é sua parcela do custo de uma receita quando ela é designada como um valor fixo. Por exemplo, se o seu plano cobre medicamentos de Nível 1 com co-pagamento de $ 20 e medicamentos de Nível 2 com co-pagamento de $ 40, esses são os valores que você pagará quando preencher uma receita, e o custo restante será pago pelo seu plano de saúde (após você pagou a franquia de medicamentos prescritos, se o seu plano tiver um).
O que é cosseguro?
Se o seu plano de saúde usa cosseguro para cobertura de prescrição (muito comum para medicamentos no Nível 4 e acima, mesmo se os medicamentos de nível inferior forem cobertos com um copagamento), isso significa que você pagará uma porcentagem do custo do medicamento, em vez de um valor definido de copagamento. Portanto, se um medicamento de Nível 4 custar US $ 1.000 e seu plano tiver 30% de co-seguro para o Nível 4, isso significa que você será responsável por US $ 300 do custo ao preencher a receita.
Para algumas condições - como esclerose múltipla (EM), por exemplo - todos os medicamentos disponíveis são considerados medicamentos especiais, o que significa que normalmente estão no Nível 4 ou superior, e o cosseguro geralmente se aplica. O resultado pode ser uma divisão de custos muito alta para o segurado, mas os limites de desembolso total impostos pela ACA resultam no plano de saúde, eventualmente, assumindo 100% do custo, uma vez que o segurado tenha atingido seu limite de divisão de custos para o ano (os limites máximos de custos diretos não se aplicam a planos que tenham direitos adquiridos ou avós).
Em 2019, o máximo desembolso para benefícios de saúde essenciais na rede (incluindo medicamentos prescritos que estão no formulário de um plano de saúde, bem como todos os outros cuidados cobertos na rede que o paciente recebe durante o ano) era de $ 7.900 para um único indivíduo. Em 2020, o limite máximo dos custos diretos totais é de US $ 8.150.Mas muitos planos de saúde têm limites diretos que estão bem abaixo desses limites superiores.
O que é um nível de formulário?
Os medicamentos em um formulário geralmente são agrupados em camadas, e seu co-pagamento ou cosseguro é determinado pela categoria que se aplica ao seu medicamento. Um formulário de medicamento típico inclui quatro ou cinco camadas. O nível mais baixo terá o menor compartilhamento de custos, enquanto os medicamentos no nível mais alto terão o maior compartilhamento de custos.
Camada 1: O menor co-pagamento e geralmente inclui medicamentos genéricos.
Camada 2: Um co-pagamento maior do que a Camada 1 e pode incluir genéricos não preferenciais e / ou medicamentos de marca preferencial.
Camada 3: tem um co-pagamento ainda maior e pode incluir medicamentos de marca preferenciais ou não preferenciais.
Nível 4 e 5: Dependendo do plano, seus medicamentos de maior custo normalmente estarão no Nível 4 ou 5. Seu plano de saúde pode colocar um medicamento no nível superior porque é novo e ainda não provou ser uma alternativa melhor do que o existente medicamentos (embora tenha que ser aprovado pelo FDA). Ou o medicamento pode estar na camada superior porque existe um medicamento semelhante em uma camada inferior do formulário que pode fornecer o mesmo benefício a um custo menor. Os medicamentos especiais estão incluídos no nível mais alto. Os medicamentos de primeira linha são normalmente cobertos por um cosseguro em vez de um copagamento, de modo que seus custos diretos neste nível podem ser bastante altos até que você atinja o valor máximo de desembolso do seu plano para o ano.
Para alguns desses medicamentos, seu plano de saúde pode ter negociado com uma empresa farmacêutica para obter um preço mais baixo. Em troca, seu plano de saúde designa o medicamento como um "medicamento preferencial" e, portanto, o disponibiliza em um nível inferior, resultando em menor compartilhamento de custos para você.
Seu plano de saúde também pode fornecer uma lista de medicamentos que não são cobertos e pelos quais você deve pagar o preço integral de varejo. Essa lista pode incluir medicamentos experimentais, medicamentos sem receita e os chamados medicamentos de estilo de vida, como os usados para tratar a disfunção erétil ou perda de peso. Mas outros planos de saúde cobrem alguns desses medicamentos; não existe um tamanho único quando se trata de formulários de medicamentos.
Os Formulários Têm Alguma Restrição?
A maioria dos formulários de planos de saúde tem procedimentos para limitar ou restringir certos medicamentos. Isso é feito para encorajar seu médico a usar certos medicamentos de forma adequada, bem como para economizar dinheiro, evitando o uso excessivo de medicamentos. Algumas restrições comuns incluem:
Autorização Prévia: processo pelo qual seu médico deve obter a aprovação de seu plano de saúde para que você obtenha cobertura para um medicamento do formulário. Na maioria das vezes, são medicamentos que podem ter um problema de segurança, têm alto potencial para uso impróprio ou têm alternativas de baixo custo no formulário.
Dosagem de cuidados de qualidade: um processo no qual seu plano de saúde verifica os medicamentos prescritos antes de serem preenchidos para garantir que a quantidade e a dosagem sejam consistentes com as recomendações do FDA
Terapia por etapas: um processo no qual seu plano de saúde exige que você experimente primeiro um determinado medicamento para tratar seu problema de saúde antes de usar outro medicamento para esse problema. Normalmente, o primeiro medicamento é mais barato.
Existem exceções a essas regras?
Seu plano de saúde pode abrir uma exceção para várias situações:
- Você pede ao plano para cobrir um medicamento que não está no formulário.
- Solicita ao plano que renuncie às restrições ou limites de cobertura ao seu medicamento.
- Você pede ao plano para fornecer o medicamento com uma comparticipação mais acessível.
Em geral, seu plano de saúde levará em consideração essas exceções se a falta de cobertura de seu medicamento fizer com que você use um medicamento menos eficaz ou tenha um evento médico prejudicial.
Se o seu pedido de exceção for recusado, você tem o direito de apelar dessa decisão. Todos os planos de saúde têm um processo de apelação, que pode incluir pessoas imparciais que não são contratadas pelo plano (a ACA exige que as seguradoras tenham ambos internos e processos de apelação externos). Além disso, se seu recurso for negado, você ainda pode optar por fazer com que seu médico prescreva o medicamento, mas será responsável por toda a cobrança do medicamento.
Alguns conselhos do Dr. Mike
Aqui estão algumas dicas do Dr. Mike
Formulário de Conheça o Seu Plano de Saúde
Todos os planos de saúde têm formulários diferentes e é importante que você entenda o formulário do seu plano. Ao se inscrever, você deve ter recebido um livreto que descreve o formulário e lista todos os medicamentos aprovados, junto com uma explicação sobre os co-pagamentos e / ou cosseguro. Você também pode acessar o formulário do seu plano online. Se você não recebeu um formulário, ligue para o número de atendimento ao cliente em seu cartão de medicamentos para solicitá-lo.
Fale com o seu médico
Se você precisar de uma receita, converse com seu provedor de serviços de saúde sobre a prescrição de um medicamento genérico ou de um medicamento de marca preferencial, se for apropriado para sua condição de saúde. Se for necessário um medicamento mais caro, certifique-se de que seu médico esteja familiarizado com o formulário do seu plano de saúde, para que um medicamento coberto seja prescrito, se possível.
Escolha o seu plano de saúde com sabedoria
Se você pode escolher um plano de saúde e precisa de medicamentos para uma doença crônica, deve consultar os diferentes formulários e escolher um plano que cubra seus medicamentos. Mas se você toma vários medicamentos, pode descobrir que nenhum dos planos de saúde disponíveis tem formulários que incluem todos os seus medicamentos. Nesse caso, você vai querer verificar quais planos de saúde cobrem seus medicamentos mais caros, com o entendimento de que a compensação pode ser ter que pagar o preço total pelos medicamentos mais baratos. Novamente, esta é uma situação em que você pode conversar com seu médico para ver se há outro medicamento no formulário e que pode ser substituído por um medicamento que você está tomando atualmente.
